TRATAMIENTO EN DEPRESIÓN

CASO CLÍNICO: ENRIQUE

El paciente asiste a consulta derivado por su médico clínico, quien le recomienda realizar una consulta psicológica. Al presentarse, declara tener 60 años de edad aunque su aspecto general aparenta ser el de alguien bastante mayor. Dice estar abatido, con un desgano general y alta desesperanza. Se encuentra desocupado desde hace aproximadamente 7 años y vive desde entonces en la casa de su madre. La misma, sostiene un negocio minorista que, en la actualidad, atraviesa serias dificultades económicas debidas, en parte, a un oneroso endeudamiento. El paciente tiene un único hermano, quien trabaja al lado de su madre.
Enrique está divorciado de su mujer desde hace 7 años, madre de sus 2 únicos hijos (ambos varones). Indica que desde su separación, no volvió a tener pareja estable. Su divorcio coincidió con la quiebra de su empresa, lo que según dice, originó su estado de ánimo. Señala que a partir de dicha situación, no ha logrado sostener un empleo fijo, solo algunos esporádicos. Su nivel económico ha decaído tanto que el paciente depende de su madre totalmente para satisfacer sus necesidades básicas.
Es hijo de una familia de inmigrantes españoles. Su padre levantó con mucho esfuerzo un comercio tras unos años en la Argentina, el cual, tiempo después, quebró. Tras este episodio, el padre del paciente se suicidó (a los 15 años de Enrique).
Enrique en la actualidad, refiere sentirse sin ánimo, decaído, sin fuerzas. La situación, según dice, ha empeorando últimamente hasta el punto en que presenta ideas de tipo suicidas.
Manifiesta tener insomnio, falta de interés general, intensos sentimientos de soledad y culpa, llanto fácil y pensamientos incesantes (respecto de que su situación “no tiene salida”). Se levanta temprano pero se queda en la cama. Mira TV la gran parte del día o duerme y no colabora en las tareas hogareñas.
Dichos del Paciente:
“Quiero que sepa que no tengo ganas de estar acá ni de iniciar ningún tratamiento, no creo que pueda ayudarme, ya he hecho terapia anteriormente y no me ha servido de nada… alguna vez también fui a un psiquiatra y no me han dado resultados los medicamentos (antidepresivos tricíclicos), no creo que sea posible que mi problema tenga solución …”.
“Sé que soy un fracasado y no le creo si me dice lo contrario… yo lo sé, soy un pobre tipo al que no le queda nada … soy un idiota que perdió todo lo que tenía! … Mi empresa, mi esposa, mis hijos, mi casa… estoy en la ruina … es desesperante, todo lo que toco lo destruyo, no sé para qué sigo viviendo …”.
“¡¿Qué me queda?! Tengo 60 años, soy un viejo, ya no hay trabajo para mí … le parece bien que dependa de mi madre para tener un plato de comida y un colchón donde dormir? …. Le tengo que pedir plata hasta para comprarme unos puchos, es vergonzoso…”
“Además estoy enfermo, hace 2 años me operaron del corazón y ahora ando hipertenso… no hago otra cosa que estar en la cama pensando en lo desgraciado que soy y en la carga que soy para mi familia”.
“Tengo la culpa de las desgracias de mi familia, no supe valorar a mi esposa, la descuidé, me la pasaba trabajando y preocupado por la situación económica y no la ayudé en la crianza de los chicos. Nunca voy a perdonarme lo que pasó, no supe manejar la crisis de la empresa y perdimos todos nuestros ahorros (…) después de mi mujer, no he conocido a nadie más que valga la pena, Valeria era el amor de mi vida y la perdí para siempre”.
“No tengo voluntad, fui al médico clínico empujado por mi madre que me dijo que no puedo seguir así… pero qué voy a hacer? dejar de fumar? Es lo único que me queda, lo poco que me hace sentir mejor”.
“A pesar de que la muerte de mi padre nos afectó, logramos salir adelante… estudié una carrera universitaria y en esa época era muy sociable! … era un buen alumno, popular… tenía mucho carisma, hasta incursioné en política estudiantil! … ni yo puedo creerlo… como han cambiado las cosas… qué fue de mi? En su momento, mi empresa era exitosa, manejaba mucha gente, tenía muchos empleados a mi cargo… todos se quedaron sin trabajo por mi culpa… fui tan estúpido que tenía todo en regla, “todo en blanco”, no debía un sueldo … si hubiera sido más vivo no me hubiera fundido. Este país es una mierda, hay que ser un garca para que te vaya bien, yo fui muy idiota!”.
“Cuando me fundí me quedé sin amigos y sin familia, nadie me dio una mano, todos se abrieron… y peor cuando empecé a deprimirme… quien va a querer estar con un tipo como yo?”.
“Últimamente estoy teniendo algunas ideas que no me dejan dormir … pienso seriamente que no tengo salida, que no aguanto más, que me voy a volver loco si sigo así … no puedo más! … hace unos años también se me cruzaban estos pensamientos pero finalmente… aquí estoy. Pienso que mi muerte sería la solución para todos: mi madre, mi ex esposa, mis hijos… no creo que sientan mi ausencia … va a ser un alivio para todos … además ahora estoy obsesionado con la idea de que puedo estar enfermo de Sida! … contraté una prostituta el otro día y lo más terrible es que no usé preservativo… no sé que me pasó! … ahora tengo terror de hacerme un estudio y que me confirmen que estoy contagiado… si me diera positivo el Test, se acabó todo, sería el último día de mi vida”.

El Posracionalismo no se hace preguntas a cerca de a que cuadro corresponden los síntomas que ven, sino que se pregunta de qué manera este síntoma expresa el modo particular con que el paciente mantiene su sentido de continuidad experiencial. Una intervención terapéutica en tal óptica no tiene como objetivo central desarrollar y aplicar técnicas específicas para modificar cuadros específicos, sino que desarrollar una metodología de intervención estratégica orientada a intervenir en los procesos auto conscientes del individuo.
Al terapeuta posracionalista no le interesa diagnosticar en forma transversal, como ocurre en los DSM, sino que le interesa hacer un diagnóstico procesal que considere tanto el momento de vida del paciente como los elementos gatilladores y mantenedores de la sintomatología
Desde el enfoque posracionalista, para V. Guidano, la depresión se produce en individuos que debido a su organización de personalidad tienden a responder a los eventos de la vida cotidiana, en la forma de desamparo, tristeza y rabia como resultado de una activa construcción en términos de pérdida, rechazos, fracasos y decepciones.
El sujeto depresivo ha sido expuesto a experiencias tempranas de su vida donde ha experimentado pérdidas reales o falta de atención o afecto por parte de los otros significativos. El evento desencadenante actual reactualiza tales pérdidas. Además ha desarrollado una serie de defensas contra esas experiencias de pérdida consistente en excluir de su conciencia la expresión de ira frente a las personas que le han generado la pérdida o falta de afecto, y evita el apego a otros para no reactivar la pérdida.
En las organizaciones DEP, los eventos perturbadores son vividos, en el plano subjetivo, con un sentido final de pérdida, de abandono o de derrota, acompañados por un marcado sentido de negatividad personal, a veces percibido como ineludible e inevitable.
La vivencia de impotencia, de gran esfuerzo cumplido, a los que corresponden sólo modestos, parciales y precarios resultados, es referida a culpas propias más que a la falta de apoyo o de sostenimiento externo.
Enrique expresa :“Tengo la culpa de las desgracias de mi familia, no supe valorar a mi esposa, la descuidé, me la pasaba trabajando y preocupado por la situación económica y no la ayudé en la crianza de los chicos. Nunca voy a perdonarme lo que pasó, no supe manejar la crisis de la empresa y perdimos todos nuestros ahorros”.

La falta de respuesta en el plano empático, por parte de los otros, es vivida como una confirmación de la propia negatividad personal, ya sospechada y temida desde antes, por lo tanto, vivida con un sentido cada vez más marcado de resignada y rabiosa certidumbre.

“Cuando me fundí me quedé sin amigos y sin familia, nadie me dio una mano, todos se abrieron… y peor cuando empecé a deprimirme… quien va a querer estar con un tipo como yo?”.
En lo que concierne a la marcada negatividad personal, las emociones perturbadoras y las consiguientes alteraciones de la coherencia interna, la actitud pasiva, asociada a un sentido más o menos evidente de tristeza, hasta la desesperación, se alterna en general, con momentos de reacción rabiosa y violenta, expresiones ambas de una negatividad más bien interna, propia del modo depresivo de significar el mundo.

Pronuncia : “El país es una mierda, hay que ser garca para que te vaya bien”. Sexo acto impulsivo, no se lo que me paso.
La recurrencia de tonalidades emotivas conectadas con sentidos de pérdida, de desilusión y de culpa – por la propia incapacidad de obtener un apego emotivo estable, a pesar de los esfuerzos desarrollados en tal sentido – evidencia una coherencia interna centrada en la intolerancia a la separación, percibida como prueba del propio sentido de derrota, de soledad y de ruina.

Enrique está divorciado de su mujer desde hace 7 años, madre de sus 2 únicos hijos (ambos varones). Indica que desde su separación, no volvió a tener pareja estable. Su divorcio coincidió con la quiebra de su empresa, lo que según dice, originó su estado de ánimo.

Las activaciones emocionales tácitas de desesperación y de rabia encuentran expresión, a nivel explícito, en escenarios muy variables tanto en intensidad como por el transcurso en el tiempo, de inadecuación y de indignidad personal: por ejemplo, no sentirse dignos de consideración y de ser amados, sentirse moralmente sucios, verse en un túnel o en pozo sin poder ver una vía de salida, aunque sea precaria y lejana, tener la sensación de tocar fondo sin saber si se podrá salir, aunque sea con gran esfuerzo, ver tambalear y caer todos los proyectos propios y las propias esperanzas (que, por lo demás, ahora parecen ser solo ilusiones), sin haber construido nada significativo.

“Sé que soy un fracasado y no le creo si me dice lo contrario… yo lo sé, soy un pobre tipo al que no le queda nada … no creo que sea posible que mi problema tenga solución …”.
Estas tramas narrativas depresivas son vividas a nivel explícito como realmente objetivo e irrefutable, y no como el modo subjetivo habitual de reordenar las experiencias vividas en el curso del ciclo de vida, a partir de la relación de apego (como es posible aprender a focalizarlas en el curso de la psicoterapia).

A menudo los temas depresivos se extienden progresivamente desde el sujeto a su contexto relacional (ej. la familia), hasta comprender al mundo entero con un sentimiento penetrante de catástrofe y de ruina que explica como se pueden alcanzar, a veces, formas de “suicidio compasivo”, para sustraerse él mismo y a quienes quiere, de una especie de desgracia percibida como objetivamente inevitable; las ideas de autoeliminación pueden aparecer al sujeto como la única posibilidad de poner fin a una existencia percibida como insoportablemente angustiante y dolorosa.

“Últimamente estoy teniendo algunas ideas que no me dejan dormir… pienso seriamente que no tengo salida… no puedo más! … hace unos años también se me cruzaban estos pensamientos pero finalmente… aquí estoy. Pienso que mi muerte sería la solución para todos: mi madre, mi ex esposa, mis hijos … no creo que sientan mi ausencia … va a ser un alivio para todos.

Dentro de la terapéutica posracionalista, el método autoobservacional se configura como una invariante de la metodología terapéutica y tiene como finalidad alcanzar niveles cada vez mayores de integración y complejidad de la propia experiencia a través de pasos que van más allá del momento terapéutico. En cambio la técnica de la moviola es una estrategia específica, notablemente efectiva para desplegar la metodología auto-observacional, pero posible de ser reemplazada o complementada por otras técnicas.
La auto observación es utilizada tanto para la fase de evaluación como para la intervención misma, permite la reconstrucción de los acontecimientos de interés terapéutico, actuando en la interfaz entre la experiencia inmediata y su reordenamiento explicito, así permite el análisis de los dos niveles de procesamiento de la información y de la relación que existe entre estos para la persona.
En el caso Enrique en primera instancia y por medio del método de autoobservación se intentará que Enrique redefina el problema que motiva su consulta: queja a cerca de sus síntomas: insomnio, falta de interés, llanto y pensamientos acerca de que su situación no tiene salida, el objetivo será entonces que Enrique tome conciencia acerca de que lo que le ocurre está anclado en su manera de ser es de decir en la organización del significado personal.
Se intentará aquí investigar el significado global emocional y experiencial para encontrar puntos de vistas alternativos que permitan cambiar el foco de atención hacia otros aspectos de sí mismos, Así podría focalizarse en los aspectos positivos de Enrique, por ejemplo en la época en que iba a la facultad, en su popularidad, época de la empresa éxitos, en la manera en que obtuvo el título.
De ésta manera al reformularse el problema del paciente en términos internos podría proseguirse el trabajo en una autoobservación sistemática y focalizada de su experiencia primero inmediata y luego más remota.
¿Cómo se aplica específicamente la metodología a partir de la técnica de la moviola? En primer lugar se debe comenzar con un acontecimiento o una serie de acontecimientos que a continuación puedan analizarse individualmente. Cualquier problema que presente el cliente puede reformularse en términos de los acontecimientos que lo produjeron y a los que se refiere.
En el caso Enrique podrían tomarse como problemas y transformarlos en términos de acontecimientos por ejemplo: el quiebre de su empresa, la separación con su mujer, la enfermedad cardiaca, la dependencia económica con su madre, el suicidio de su padre.
Adoptando un lenguaje cinematográfico, el terapeuta reconstruye con el cliente la sucesión de escenas que constituyen el acontecimiento investigado. Después como si se tuviera en una sala de montaje, se conduce al paciente a reconstruir la secuencia de escenas en una especie de panorámica, revisando de atrás adelante el evento estudiado y deteniéndose en puntos críticos que se enfocan en detalle (zooming out), de esta manera la escena se enriquece con nuevos detalles que no habían sido atendidos ni considerados por el paciente. Luego esta escena, enriquecida de detalles se reinserta en la secuencia (zooming in) , lo cual va a facilitar las distinciones de más detalles experienciales en las escenas subsiguientes, todo lo cual va a ir aumentando el nivel de flexibilidad y la abstracción narrativa que el paciente tiene para autoreferirse la experiencia inmediata en cuestión.
El interés se centra en reconstruir la experiencia inmediata y la modalidad en que el cliente se refiere estas experiencias. Se entrena al paciente a focalizarse en el trabajo auto observacional haciéndole notar que se pueden hacer dos preguntas en su examen: el por qué de lo que le ocurre, vale decir cómo es que se explica lo vivido y además el cómo fue experienciado lo vivido, a la luz del detalle de sus ingredientes experienciales. Junto con este primer tipo de distinción, el paciente es llevado a enfocar su experiencia desde dos puntos de vista: punto de vista subjetivo o como ocurre la escena en primera persona, y punto de vista objetivo, al mirar la escena desde fuera tal como cuando uno hace comentarios acerca de una escena de una película o una obra de teatro, en que de los datos manifiestos que muestra el personaje, es posible inferir la experiencia interna del personaje principal.
Este método no está interesado en develar una verdad oculta a los ojos del paciente, sino en lograr una mayor flexibilidad y mayores distinciones en la experiencia, diferenciando la experiencia de la explicación que la ordena y tomando constantemente una doble perspectiva, objetiva subjetiva de su experiencia. Esto de modo de alcanzar el reconocimiento de una gama más amplia de ingredientes experienciales que desafíen la autoimagen establecida de sí mismo.












El paciente presenta ideación suicida, lo que amerita una atención especial y precoz, considerándose una situación de alto riesgo. Como primera medida, se haría el intento de involucrar paulatinamente al paciente en el proceso terapéutico, tratando de “ganar tiempo” y ofrecerle, en la persona del terapeuta, una figura de apego seguro. En este mismo sentido, se consideraría imprescindible establecer una buena alianza terapéutica, ofreciéndole a Enrique condiciones básicas como: empatía, aceptación, comprensión y apoyo, procurando construir un vínculo que permita sostener un adecuado abordaje terapéutico. Se consideraría preciso mantener una actitud activa y a la vez serena, “no entrando en el callejón sin salida” que plantea el paciente. Se le propondría un “primer contrato” con una meta simple y breve: asistir por (al menos) 15 sesiones, indicándole: “Te propongo que probemos el tratamiento por al menos 15 encuentros… después podemos revisar la situación y decidís lo que te parezca mejor”.
Cabría la posibilidad de proponer (al inicio del tratamiento, durante este primer contrato) sesiones 2 veces a la semana, debido a la severidad de los síntomas y el riesgo que se cree, corre el paciente. En este punto, habría que tener en cuenta la precaria situación económica que atraviesa el paciente, por lo que la cuestión del monto de los honorarios debería ser revisada en este tramo del tratamiento.
Además, se le indicaría que es condición para iniciar el tratamiento, una consulta con un psiquiatra de nuestra confianza (que trabajara en la misma línea terapéutica), a fin de ofrecerla la contención y ayuda integral que consideramos lo beneficiaría.
También se entiende que es importante la cuestión clínica (hipertensión-tabaquismo) y lo vinculado al posible contagio de enfermedades de transmisión sexual (particularmente Sida). Enrique, al contar en sesión la relación íntima con una prostituta en la que no usó preservativo, refiere “terror de haberse contagiado” y evitación de practicarse el Test correspondiente, señalando que si le diera positivo, se terminaría su vida. En este sentido, se cree que el elemento “terror-miedo” (factor de tipo ansioso) “lo ata a la vida”, en tanto si tiene miedo de estar contagiado y perder su vida, la muerte (aunque por momentos en el discurso del paciente pareciera deseada: suicidio) es temida, lo que nos permitiría trabajar también en esa dirección (elemento favorable de diagnóstico-pronóstico). Podría trabajarse esta cuestión a partir de la conversación (empirismo colaborativo y diálogo socrático) y la evitación (de realizarse el estudio) a partir de la técnica conductual: desensibilización sistemática.
La Terapia Cognitiva Postracionalista es un modelo integrativo, que favorece la utilización de distintas técnicas en función del beneficio del paciente. Es así que, en este caso, se aplicarían varios recursos del modelo Standard propuesto por Beck, ya que se los considera valiosos para el tratamiento. A saber:
► Psicoeducación: - Del Modelo – Del Trastorno – De los Recursos, procurando que el paciente recibiera información apropiada acerca de la modalidad de trabajo propuesta y acerca de su patología: debido a una “manera idiosincrática de procesar la información, significarse a si mismo, los otros y el mundo”.
En el caso de Enrique, deberíamos explicarle que su problema se manifiesta en tres niveles, a través de la:
Triada Sintomática:
Nivel Cognitivo



Nivel Conductual Nivel Fisiológico

A nivel cognitivo, a través de sus pensamientos (rígidos-distorsionados):
Se le detallarían algunos de ellos a modo de ejemplo, para que comprenda lo que intentamos significar : “Soy un fracasado”, “Soy una carga para mi familia”, “Tengo la culpa de todo”.
A nivel conductual, expresado en sus conductas:
No quiere levantarse de la cama, sufre una falta de interés general, duerme en exceso, etc.
A nivel fisiológico, manifestándose en su cuerpo:
Tiene insomnio, llora, actualmente es hipertenso.
La Psicoeducación a la que nos referimos, le permitiría a Enrique ganar objetividad acerca de su problemática, no dejándose invadir por lo que le pasa. Se le explicaría el círculo vicioso en que se encuentra debido a su problemática: Comienza con pensamientos negativos acerca de su vida (“todo lo que toco lo destruyo”, “soy un idiota que perdió todo lo que tenía”). Con estos pensamientos se desmotiva, lo que lo lleva a la inactividad (se queda mucho tiempo en la cama, mirando la tele) y esta misma inactividad favorece los pensamientos negativos.
Otra triada que le enseñaríamos a Enrique es la Triada Cognitiva, correspondiente a la mirada que tiene de Sí mismo, de los otros y del futuro.
Mirada de Si mismo



Mirada de los otros Mirada del futuro

Esta triada muestra la particular manera en que Enrique procesa la información y que constituyen su problemática.
*Podemos observar, según sus dichos, que Enrique se ve a Sí mismo de la siguiente manera:
“Soy un fracasado”.
“Un pobre tipo”.
“Todo lo que toco lo destruyo”.
“Un viejo desgraciado”.
“Una carga para mi familia”.
“Un idiota que perdió todo lo que tenía”.
*Acerca de la mirada que tiene de los otros:
Los otros fueron “condicionales” al éxito o fracaso que ha tenido:
“Cuando me fundí, me quedé sin amigos y sin familia, nadie me dio una mano, todos se abrieron”.
Su ex esposa era el amor de su vida” y “no conoció a nadie más que valga la pena”.
“El país es una mierda, hay que ser garca para que te vaya bien”.
“si no estoy, no creo que sientan mi ausencia.” (siente que para los demás, su pérdida sería insignificante e incluso un alivio).

*Acerca de su visión de futuro:

Está completamente afectada su proyección de futuro. Tiene nula proyección, lo que aumenta el nivel de desesperanza y amplifica el riesgo de suicidio:

“Tengo 60 años, ya no hay trabajo para mí”.
“Pienso seriamente que no tengo salida”.
“Me voy a volver loco si sigo así”.
“Va a ser un alivio para todos si no estoy”.
“Si me diera positivo el test (de HIV), se acabó todo, sería el último día de mi vida”.
La última triada que se le enseñaría a Enrique es la de recursos, para que se informara y concientizara acerca de los recursos con los que se trabajaría en terapia (y que luego serían aprendidos por él y de este modo, podría recurrir a los mismos también fuera de sesión y una vez que finalice el tratamiento: objetivo: “que el paciente se convierta en su propio terapeuta cognitivo”).

Triada de Recursos:
Cognitivos





Conductuales Fisiológicos

Las técnicas apuntarían a las tres áreas afectadas, promoviendo un tratamiento integral.
(Las técnicas serán precisadas más adelante, en el curso del presente trabajo).

Por otra parte (continuando con las características particulares que se cree, afectan al paciente, condicionando su patología), podemos destacar algunas distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la información (se le enseñarían al paciente, a fin de que ganara objetividad a partir de la concientización de los mismos):
Enrique suele sobregeneralizar y etiquetarse con rótulos negativos, lo que es frecuente en los pacientes depresivos. Algunos ejemplos son:
“Soy un fracaso, un pobre tipo, un desgraciado, una carga para mi familia.”


También se expresa con visiones catastróficas:
“Si me diera positivo el test (de HIV), se acabó todo, sería el último día de mi vida”.
“Es desesperante, todo lo que toco lo destruyo”.

Manifiesta pensamientos de culpabilidad:
“Tengo la culpa de las desgracias de mi familia, nunca voy a olvidarme de lo que pasó, todos se quedaron sin trabajo por mi culpa”.

Otro de los puntos importantes a trabajar desde este enfoque son los Esquemas: patrones cognitivos relativamente estables que convierten un dato, en cognición.
Es la tendencia a aferrarse a modos de ver las cosas que lo hacen sufrir, a pesar de la evidencia en contra.
A través de las técnicas más adelante descriptas, es posible flexibilizarlos.
Estos esquemas se infieren a través de la terapia, según la recurrencia de los pensamientos automáticos.
Los esquemas se presentan de a pares y podemos inferir que los de Enrique son:

Éxito – Fracaso.
Autonomía – Dependencia
Ganancia – Perdida.
Aceptación – Rechazo.

Como parte de la psicoeducación del modelo, se le explicaría además el modo de trabajo requerido fuera de sesión (autoterapia ampliada). Ej.: Libreta de terapia para que tome registro de tareas y sus consecuentes pensamientos, emociones, sensaciones, a fin de favorecer la toma de conciencia del paciente acerca de cómo su manera particular de pensar, condiciona su modo de sentir y sus síntomas fisiológicos. Dichas tareas fuera de sesión, son parte de los registros de autoobservación tan utilizados en la terapia cognitiva, favoreciendo, entre otros aspectos, el sentido de agencia del paciente, involucrándolo más activamente en su propio proceso de recuperación.

► Se le propondría realizar conjuntamente (dentro de la sesión), un listado en una pizarra, incluyendo (técnica cognitiva):
Razones para Vivir Razones para Morir


A partir de la información recabada, se rescatarán los Disuadores (del suicidio), que aparecerán del lado izquierdo (razones para vivir). Por más compleja que sea la situación y por más “pequeñas” que parezcan las razones que plantea el paciente en dicha columna, son muy valiosas como parte del proceso de trabajo. Si el paciente minimizara la/s misma/s, se trabajaría dicha distorsión cognitiva y se psicoeducaría acerca de la/s misma/s. Si el paciente no incluyera ninguna razón en la columna izquierda, se le podría sugerir alguna (Por ej: ver crecer a sus hijos). También se pueden utilizar razones del pasado (si la situación actual no le permite rescatar ninguna motivación).
En la columna derecha podremos apreciar las motivaciones e intencionalidades explícitas del paciente, podremos sondear algunas implícitas y proponerle que incluya las mismas dentro de un contexto más realista y positivo: “sin que le cuesten la vida”.
► Psicoeducación acerca de los esquemas y los patrones de apego: Los esquemas forman parte del estrato más profundo del sistema de creencias del paciente y Beck explica a través de ellos: “el porqué los pacientes se aferran a modos de ver las cosas (que los hacen sufrir), a pesar de la evidencia en contra”. Tienen 3 fuentes: personalidad de base, las experiencias transmitidas a través de los otros significativos y la propia experiencia. En este punto, consideramos que sería beneficioso conversar acerca de las experiencias vividas por el paciente con sus figuras de apego y detenernos particularmente en el modelo del padre de Enrique, quien podría haber tenido una impronta importante en su vida (así como el paciente, sufrió una quiebra económica. Se suicidó y Enrique por su parte, está deprimido y piensa en el suicidio). A partir de allí, de acuerdo al material obtenido a través del diálogo, se podría planteara una técnica adecuada: Por. ej., que le escribiera una carta al padre respecto de lo que sentía-siente por él y cómo sintió su pérdida. Esto a su vez, podría permitirnos en lo sucesivo, hacer rolplayings que brindaran un cambio de posicionamiento y una ampliación de alternativas: así como se podría conectar con el sufrimiento de perder a su padre de un modo trágico, podría quizás, ponerse experiencialmente en el lugar de sus hijos si él decidiera suicidarse (esto operaría como un disuasor).

► R.D.P.D (Registro diario de pensamientos distorsionados): Con el objetivo de que el paciente tome registro de: Situaciones Estímulos (internas y/o externas) – Emociones (con escala del 0 al 10: para flexibilizar el pensamiento dicotómico) – Pensamientos Automáticos (distorsiones cognitivas que se le imponen al paciente y son parte esencial de su trastorno) – Pensamientos Alternativos: Fundamentales para un tratamiento exitoso: frente a los pensamientos distorsionados y la ideación suicida, es imprescindible, paulatinamente, ir incluyendo la posibilidad de pensamientos alternativos que flexibilicen la rigidez cognitiva, contrarresten los pensamientos distorsionados e infundan esperanza a un paciente fuertemente deprimido.
►Técnica de reatribución: como sucede en la mayoría de los pacientes depresivos, Enrique presenta sentimientos de culpabilidad muy intensos y su estilo atribucional es interno-global-estable (ante los “fracasos”) y externo-específico-inestable (ante los “éxitos”), por lo que podría/n hacerse un/os ejercicio/s de reatribución, a fin de que flexibilice su estilo atribucional: Por ej: en la pizarra, escribir la situación sobre la que se sienta totalmente culpable (por ej: divorcio y/o quiebra de la empresa), describir la situación en detalle e identificar a todos los involucrados, que en mayor o menor medida hayan influido en que esa situación sucediera. De este modo, el paciente ganaría mayor objetividad, flexibilizaría su pensamiento dicotómico: “tengo la culpa de todo” y aliviaría su malestar.
► De acuerdo a la respuesta que observemos en el paciente durante el curso de esta/s primera/s sesiones, se decidirían las siguientes técnicas, adaptándonos flexiblemente a lo que consideráramos favorable para Enrique. Algunos de los posibles recursos para continuar el abordaje serían:
▪ Programación de Actividades (Técnica Conductual): Las técnicas conductuales permiten que el paciente salga del círculo vicioso (al servicio de la rumiación y la sintomatología) en que se encuentra. Los objetivos de las mismas son: aumentar el grado de actividad, distraer al paciente de sus pensamientos negativos y obtener información útil para trabajar en sesión (ej: disconfirmar creencias erróneas a partir de la experiencia).
La técnica de programación de actividades, permite ver el grado de actividad y funcionalidad del paciente, chequear el modo en que organiza su tiempo, evaluar la posibilidad de reencauzar tareas abandonadas a partir del estado depresivo, etc. La tarea se haría en sesión:

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
8 AM
9 AM

Se completaría a partir de los datos que proporciona el paciente (completando horarios de mañana a noche), respecto de su actividad actual y las posibles actividades a realizar a partir del momento. Las tareas pueden elegirse en función de gustos actuales o pasados (si el paciente indicara que no hay nada que le agrade hacer en la actualidad). Es importante señalar posibles distorsiones que aparezcan a partir de esta tarea (ej: minimización-maximización, pensamiento dicotómico, etc.). Las metas deberían ser precisas y posibles e ir de menor a mayor complejidad (evitando frustraciones innecesarias).
Se le indicaría luego que anotara una escala de dominio (grado de eficacia percibida en la realización de la actividad) y placer (grado de satisfacción percibida en la realización de la tarea): ambas con un puntaje de 0 a 5. Se le pediría que le diera un puntaje a cada uno de estos temas antes de la realización de la actividad, a modo “predictivo”.
Más tarde, en su casa, el paciente debería escribir en la libreta de terapia si hizo la/s actividades o no y sus emociones y pensamientos al respecto: R.D.P.D. Se le pediría que llevara los datos obtenidos, a la próxima sesión para trabajar en ellos. Hay que aclararle que no se lo va a evaluar a él y menos se lo va a juzgar, simplemente se le pide porque es información valiosa para el tratamiento. Luego, se chequearía la coincidencia o no de lo que pensaba (posibles distorsiones) antes de realizar la actividad (escala de dominio y placer predictiva) y lo que efectivamente sucedió y cómo se sintió (disconfirmar creencias erróneas).

▪ Asignación de Tareas Graduales (Técnica Conductista): Es un método gradual para el logro de determinados objetivos: Definir el problema (convertir la queja en problema) – Definir el objetivo a lograr (expectativas realistas, metas cortas y posibles)- Planear una tarea (con un grado de complejidad adecuado, evitando frustraciones excesivas) – Resultado (obtener información nueva y confiable a partir de la experiencia: cotejar los resultados de la escala de dominio y placer) – Eventualmente, Planear una tarea más compleja.
▪ Técnicas de imaginería: visualizaciones: con el objetivo de favorecer un cambio de posición, de mirada, flexibilizando cogniciones, conectándose emocionalmente y promoviendo alternativas favorables. Por ej.: para que se conecte vivencialmente con aquel Enrique estudiante universitario, sociable, carismático y que tenía motivaciones, deseos y recursos personales … como se siente (que lo registre corporalmente) y que trate paulatinamente de recuperar (en la experiencia corporal-interna) aquellos aspectos que, aunque hoy parezcan ajenos, le son propios (aunque estén en desuso), etc.
▪ Utilización del Recurso Narrativo: el mismo permite la expresión emocional (recordemos que el cambio emocional es el fin último de la terapia cognitiva postracionalista-constructivismo) y la toma de distancia-perspectiva-objetividad tan importante a fin de disminuir la angustia y convertir la queja en problema. Se le pediría a Enrique que escribiera su “biografía” y posteriormente, que escribiera una carta a aquel Enrique joven a fin de promover la conexión del paciente con situaciones placenteras, motivadoras y con sus propios recursos. Con la información obtenida, se continuaría trabajando posteriormente en la terapia.