Ataque de Pánico


Repaso de conceptos básicos para el tratamiento:

Terapeuta: Herramienta básica: uno mismo.

Calidez
Cualidades básicas

Simpatía


Alianza terapéutica: Generar y profundizar el vínculo terapeuta-paciente es necesario para poder trabajar en terapia.
Se visualizarán estilos o modos que tiene el paciente para manejarse y comunicarse, su marco de referencia, creencias etc. El consultorio es una visión de cómo se comporta en relación y en el afuera. Tener en cuenta la resonancia que esto nos produce. Darle alguna devolución explícita en el momento Tiene que haber buena alianza terapéutica para iniciar la terapia.

Conducta: es todo, creencias, emociones, etc.
Conductas y características del paciente; ser respetuoso con las creencias, con las costumbres del paciente.
Ser cálido, compresivo, mostrar interés, sentido del humor, ser creativos y explícitos.
Cogniciones conductuales. No se puede ser permisivo ni tolerante. La tolerancia es hasta un determinado punto, entonces trabajar sobre eso. ¿Por qué no podés cambiar? Etc.

Hay terapeutas cognitivos, cognitivo conductuales y conductuales.

Modelo cognitivo conductual.

Hay herramientas que son comunes pero se trabajan desde diferentes focos.
Es una terapia activa, todo es de común acuerdo con el paciente. El cambio se tiene que notar; el paciente hace, en querer el cambio, en traer información, etc.
Los cambios se ven en el quehacer cotidiano.
Se trabaja con cosas del presente (que es confluencia del pasado). Somos lo que somos en función de algo.
Demostrarle cómo actúa, (puede ser con rol playing, invitando a la familia, etc.
Cuando se pone al paciente a hacer algo desde afuera, es porque se ha trabajado adentro, incluso de lo que no sale, trabajando la tolerancia a la frustración.
El paciente controla los cambios, decide y define cómo, con quién, cuándo.

Tener el foco en el presente no significa que no se hable del pasado, pero teniendo en cuenta que éste no se puede cambiar.

Trabajar entre los vínculos; trabajar componentes hereditarios, biológicos, aspectos del aprendizaje a través de la interacción con padres y figuras significativas. Contexto actual.

Aprendizaje: Si bien los problemas nacen, se crean, aparecen, también se mantienen por algo. En algún momento se aprendió, por cuestiones biológicas, de vínculo etc. pero existe la posibilidad de cambiarlo.
Se basa en la teoría del aprendizaje, la psicoeducación.

Terapia Cognitiva: trata de alterar la cognición. Hacer una Reestructuración.
Se busca alterar las construcciones (disfuncionales para el paciente), su construcción de la experiencia. Se trabaja el sistema cognitivo. Visión de las cosas.
Se busca alterar alternativas válidas de ver el mundo.

Conductual: causa, formación de una conducta, reemplazar las conductas desadaptativas.

Tratamiento efectivo: Cuando en la clínica las metas propuestas han sido completadas. Las metas se establecen de entrada y con el paciente.

Cuando hay aprendizaje, el paciente puede transferir lo a otras áreas de su vida. Los cambios deben ser duraderos.
Aceptación de pautas de la terapia, recurrir al cuaderno cuando haya finalizado la terapia.

Tener en cuenta: evaluación, tratamiento y mantenimiento.

¿Cómo trae el problema?

Conductas abiertas: son públicas y observables, se pueden ver u oír. Son explícitas.
Conductas encubiertas: son privadas, no observables.

Plano de trabajo: siempre en las áreas de conductas cubiertas e encubiertas.

Síntoma – Problema – Disfunción.

Conducta disfuncional, síntoma, problema.

A - Antecedentes: factores biológicos, relaciones, contexto social, historia, desarrollo.
B - Conducta: disfuncional. Síntoma. Problema.
C – Consecuencias: Medir en acto emoción disfuncional, funcional, problemática.

A B C
Antecedentes Condiciones para mantenimiento, Resultan en consecuencias




Refuerzan el círculo (Ej.: “me pasa siempre lo mismo”; “no sirvo para”



Comienzan a aparecer las conductas encubiertas.

Esto se llama “condiciones de mantenimiento”, están por los antecedentes y por las consecuencias.

Lo que viene de manifiesto es algo actual, que está viviendo. Uno se da cuenta si algo es disfuncional o no por las consecuencias; cómo afecta las conductas se ve en las consecuencias.
Los antecedentes crean las condiciones para.
Las consecuencias hacen que los antecedentes (justifiquen) las conductas de hoy.

Síntoma: puede ser primario o secundario.
Primario: es lo que el paciente trae como problema; dará cuenta de qué, cuándo, cómo, por qué.
Secundario: Beneficio: no cambio.

Los refuerzos pueden estar en los antecedentes y en las consecuencias (tanto positivos como negativos)

Cognitiva: Dos aportes: 1.- Beck – Ellis: Enfoque estándar. (Como comenzó). 2.- Jeffrey Young: enfoque constructivista.

Terapia cognitiva en función de lo que pienso, siento, hago.
Sistema de creencias.
Tres niveles, de lo más superficial a lo más profundo.

1.- Pensamientos automáticos. Como diálogo interno o como automático.
2.- Nivel intermedio: supuestos subyacentes, reglas de vida, mandatos, creencias, inferencias. (Si x entonces y)
3.- Esquemas: (trampas vitales, Jeffrey Young). Tienen tres orígenes:
a.- Primeras vivencias con personas significativas
b.- Personalidad de base (si es de ansiedad es por más tendencia al cuidado, peligro, etc.)
c.- Propias experiencias, que confirman o desconforman lo que se va viviendo.

Enfoque Constructivista: se trabaja con esquemas interpersonales, se trata al paciente en función de otro, incluido el terapeuta. La persona del terapeuta es la principal herramienta. De trabajo, más allá de las técnicas que utilice.
Lo que el paciente me genera son los vínculos de cómo funciona afuera. Está reeditando como son sus vínculos.
El paciente tiene varias influencias:
· La mirada sobre él.
· La mirada del grupo de supervisión.
· La mirada del terapeuta en relación con ese paciente.

Sullivan: el terapeuta es “observador participante”

Alianza terapéutica: no es algo fijo, es fluctuante, cambia a medida que trascurre el tratamiento. Si hay una ruptura, se trabaja sobre eso y se puede resolver, se generan cambios en el terapeuta y el paciente.

Ciclo interpersonal: La visión de uno y de los otros. Ciclo interpersonal en sentido de retroalimentación.
Un factor que influye en el cambio es la auto observación que tenga el paciente.
Bordin: Alianza terapéutica:
· Llegar a un acuerdo con las tareas.
· Llegar a un acuerdo con las metas terapéuticas.
· La importancia de un buen vínculo de trabajo.
El terapeuta ordena su trabajo en tres niveles. (Teniendo en cuenta el sistema de creencias)

Nivel del problema. Síntomas. Ser claros en la búsqueda de identificar cuál es el problema. A veces viene con una queja, (la queja no tiene solución, es un callejón sin salida), hay que transformarla en problema para que tenga solución.
Problema: se manifiesta a nivel cognitivo, conductual, emocional (fisiológico) (Tríada sintomática)






Cognitivo





Conductual Emocional (fisiológico)


Nivel de patrones: creencias, formas recurrentes de pensar, sentir y actuar. Distorsiones cognitivas. Señalar al paciente la forma de ver las cosas (psicoeducación).
Recurso narrativo de resignificación. Modelo más adaptativo de la realidad. Estándar cuanto más percepciones se tengan de lo mismo, cambiará la visión.

Nivel de procesos: son procesos históricos, tienen que ver con conflictos nucleares que están al servicio de perpetuar patrones de creencias que se manifiestan en la conducta, emociones.

En niveles 2 y 3, se trabaja ciclos interpersonales. Trabajar con esquemas es trabajar con los vínculos.
El enfoque constructivista se basa en la teoría del apego de Bowlby.

Abordaje clínico.

Conductismo: busca cambio de conducta.
Cognitivo conductual o cognitiva estándar: El fin es la reestructuración cognitiva. Utiliza técnicas conductuales, pero el fin no es el cambio de conducta, sino que el cambio de conducta lleve al fin del cambio cognitivo.

Salto cualitativo: El constructivismo a nivel teórico se termina de separar a lo cognitivo de lo conductual.
Constructivismo: Busca el cambio emocional, es emocional, es vincular, es trabajar los esquemas desadaptativos.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Enfoque Estándar

Triada Cognitiva del Ansioso
Yo - Vulnerable




Mundo Futuro
Amenazante Catastrófico





Triada Sintomática
Cognitivo




Fisiológico Conductual


Trastornos de Ansiedad DSM IV

q Crisis de angustia (panick attack)
q Agorafobia
q Fobia especifica
q Fobia social
q Trastorno Obsesivo compulsivo
q Trastorno por estrés pos traumático
q Trastorno por estrés agudo
q Trastorno de ansiedad generalizada

Generalidades de los Trastornos de Ansiedad

Circulo vicioso en el que entra el ansioso.

Interno (pensamiento - imagen)
Estimulo
Externo (escuchar - ver)


Ansiedad (le pone carga de peligro)



Percepción de una amenaza


Interpretación Miedo
Catastrófica
Hiperventilo
Alteración en la
Sensación Respiración Respiro cortito
Corporal

PH


Tememos un estímulo neutro, que puede ser interno o externo. A este estímulo la ansiedad lo va a convertir en la percepción de una amenaza, le pone la carga de peligro (según el tipo de fobia), si estoy frente a una amenaza voy a sentir miedo, y frente al miedo la primera señal es la alteración del ritmo respiratorio, que puede ser o hiperventilo o respiro cortito y superficial.
Hiperventilo, me quiero tomar todo el aire de golpe y voy a respirar como si hubiese corrido dos cuadras en estado de reposo, y necesito oxígeno porque me ahogo, con lo cual voy a estar mandando más oxígeno al cerebro que el que necesito con lo cual me voy a marear.
Cortito, voy a respirar de manera superficial y torácica, no me oxigeno bien.
Tanto por exceso o defecto, lo que voy a estar cambiando es el PH de la sangre, cuando ese equilibrio se altera porque respiro mal, la sangre se hace mas alcalina, eso me lleva a sensaciones corporales desagradables (taquicardia, sudación, frío, calor, mareo, hormigueo, naúseas), encima le va a adicionar una visión catastrófica.
Si todo esto me está pasando lo que voy a hacer es estar confirmando que estoy mal, cuando las personas vulnerables dicen que tienen ataque de pánico, ya no razonan. Este es el circuito que retroalimenta la ansiedad, esto hay que explicárselo tal cual es al paciente, a manera de psicoeducación y también porque de alguna forma hay que explicarle porque se van a utilizar determinadas técnicas, porque voy a trabajar la reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, se trabaja con técnicas de exposición y porque en algunos momentos se tiene que utilizar la medicación, que es por alteración de lo biológico.

Estimulo visual
Pensamientos Pensamientos
Negativos Positivos

El estimulo llega por la vista (una bicha)
Amígdala es el centro del miedo, que es como nuestra luz roja, decodifica la amenaza.
El tálamo, traduce a lenguaje que puede ser leído por el cerebro, las informaciones que me brindan los cinco sentidos, estimulo visual, va a la corteza visual.

Si esto se decodifica como que realmente se encuentra frente a una amenaza, se prende la luz, la amígdala comienza a mandar una serie de señales al cuerpo, entre ellos comienza a segregar adrenalina y prepara al cuerpo para tres posibles respuestas: 1)lucha 2)huida 3)paralización. Son respuestas adaptativas frente a situación de amenaza.
Del tálamo a la amígdala hay un atajo, porque en situaciones límites si yo tengo que esperar que el cerebro decodifique no puede perder tiempo, la reacción natural siempre es de susto, si yo camino tranquila y de repente me sale y perro y ladra, lo primero que hago es saltar, y luego miro y digo, esta detrás de una reja no hay problema y sigo, pero lo primero siempre reacciono y luego decodifico.
Este es el sistema de alarma biológico que heredamos con la especie y esto es absolutamente normal, en personas con predisposición a trastorno de ansiedad este sistema esta hipersensible, y se activa ante situaciones que para otros no se activaría y seria de manera exagerada, con lo cual deja de ser funcional.
Las benzodeacepinas (ansiolíticos), están al servicio de controlar todo esto.
Los ansioliticos funcionan muy bien con los ataques de pánico.

También es importante decirle al paciente que la medicación esta al servicio de favorecer el aprendizaje que se va ha llevar a cabo en terapia. Esto funciona distinto para pacientes TOC. Que es un trastorno más orgánico.

Las fobias específicas, son las que menos requieren de ansiolíticos, con psicoterapia funcionan muy bien.
Solución para esto, estilo cognitivo, las personas la ventaja que tenemos es que podemos pensar (corteza pre – frontal que funciona como nuestro disco rígido), y si divido el cerebro de un lado tengo los pensamientos automáticos negativos, de la corteza pre frontal voy a tener pensamientos alternativos.

Muchas veces nos comportamos como tres personajes, 1) el bebe uno se siente indefenso, vulnerable, sin capacidad de hacer nada, que otro me rescate y por eso hay que recurrir a nuestra parte pensante, nuestra parte racional 2) es el hombre primitivo, no razona. La alimentamos cada vez más, es pura descarga no razona, 3) otra es el bambi, sintió ruido y se fue.
El fóbico, la tendencia natural es la huida, es salir frente a la situación pero con la huida cuando no enfrenta lo que consigue es un alivio instantáneo, pero cuando más evito pero es mi capacidad para enfrentar, más se alimenta mi miedo.
Entonces hay que buscar que tipo de información tengo que tener, las fuentes son

- Información racional sobre el estimulo en cuestión
- Experiencia, propias anteriores, que me doy cuenta que nunca obtuve la consecuencia que creí que iba a tener.
- Enseñarle a llamar las cosas por su nombre,

¿Que es el MIEDO?

Es un sistema de alarma biológico, que traemos heredado por la especie y que nos alerta de una amenaza o peligro. Muchas veces el miedo nos protege, por eso es importante tener un equilibrio con respecto al miedo y esto hay que aclarar que el miedo es normal, tanto para los animales como por los humanos. Lo que hay que trabajar es la intensidad.
Se le puede hacer ver al paciente todo el componente biológico que uno trae, que se puede encontrar muy sensible y el componente cognitivo que esta limitando el acceso a determinada situación.
La característica del miedo es que siempre va acompañado de un objeto especifico, uno sabe a que le tiene miedo.

Miedo
Normal: es cuando todo mi cuerpo o sistema de alarma se activa, frente a situaciones para esas tres posibles respuesta, que justifiquen mi reacción.
Irracional: cuando el sistema de alarma se activa frente a situaciones u objetos que no justifican tanta reacción. (uno reconoce que es exagerado, pero es más fuerte)

¿Qué es la ANSIEDAD?

No es una respuesta, no es tan automática como el miedo, es un estado más difuso, más vago. Uno puede experimentar ansiedad y no saber a veces, que es lo que le está generando “tanta” ansiedad. Es como un combo que tiene un

componente de miedo ( parte fisiológica, corporal que molesta)
+
componente Cognitivo ( una particular manera de ver las cosas), esto es agregarle el condimento de la carga de amenaza)

La ansiedad también lo puedo dividir, no nos olvidemos que todos tenemos ansiedad y es una especie de motor que nos impulsa hacer cosas, es como la energía y cosquilleo que sentimos frente a un desafío.
Otra forma de sentir ansiedad es frente a un suceso, cuando desaparece aquello que lo desencadenó , mi ansiedad baja (ej. Durmiendo suena teléfono, atendí y era equivocado, termino la historia)
En una persona que la ansiedad no es normal, la ansiedad no para.

Ansiedad anormal: Es aquella ansiedad que no para una vez pasado el episodio desencadenante y esto hace que la persona se encuentre sometida a falsas alarmas.
La sensación del ansioso, es siempre la sensación de estar en el medio del ojo del huracán, generalmente se piensa que el ojo del huracán es lo peor, y no es así, es la calma total el ojo del huracán
El ansioso entonces, todo el tiempo dice... “ahora no pasa nada, está todo tranquilo, pero en cualquier momento viene lo peor..” y se la pasa la vida esperando lo peor. Por eso hay paciente hay que meterlo en el contexto y reconocer si la ansiedad es normal.

Si la suma de falsas alarmas me llevan a un grado de
- Stress, porque estar en alarma todo el día, es agotador, es una tensión muy grande, fisiológica, cognitiva, corporal.

¿Qué es la ANGUSTIA?

Que significa, angostamiento, estrechamiento. Lo que lo se siente en el cuerpo y no se sabe que lo genera, en tres posibles zonas, en la garganta, en el pecho y en la boca del estómago. Es lo que duele en el cuerpo y generalmente no sabe porque esta angustiada.
Algo siente en el cuerpo. En general siempre algo que lo desencadena, algo que es vivido como conflictivo o traumático, por eso hay que ver que es lo que lo esta generando, algo que no lo puedo elaborar.

¿Qué es el PÁNICO?
O panick attack son crisis de angustia, con o sin agorafobia.

Criterios del DSM IV, para diagnosticar

Hay un síntoma, que es raro que aparezca, pero uno de los de peor pronóstico y es la
Despersonalización, de ajenedad con el propio cuerpo, disociación, siente que ese cuerpo no es de ella, siente como disociado del cuerpo y dice: ese no soy yo...
Que aparezcan por lo menos cuatro de los síntomas ansiosos (taquicardia, mareo, naúsea, palpitación)
Que aparecen abruptamente
Sensación de muerte inminente
Duran aproximadamente 10 minutos
Necesidad imperiosa de salir corriendo.
Siempre hay que hacer diagnostico diferencial.

Un ataque de pánico, se puede tener durmiendo. Se despierta agitado, con la sensación de muerte.
El cuerpo siempre se encarga de sacarlo, de una manera o de otra, en algún momento descarga.

1)

Que factores favorecen el miedo

q Malas experiencias que condicionan en forma directa la conducta
q Condicionamiento indirecto generado por los vínculos familiares (Exceso sobreprotección )
q Impacto que genera los medios de comunicación
q Impacto que generan los comentarios de personas significativas
q Factores Biológicos
q Estrés
q Crisis vitales


Los miedos no pasan por una sola causa, siempre es una sumatoria, estos son los factores que hay que indagar.
Si uno tuvo una mala experiencia en un determinado contexto, cada vez que tenga que enfrentar situaciones similares va ha tener aprensión y miedo.
Los vínculos, generalmente siempre se ve que hay una mamá, un papá o una abuela ansioso, que estaban con un excesivo cuidado, que genera una imagen de peligro afuera y ser vulnerable que necesita siempre del cuidado del otro. La sobre protección y el abandono son las dos caras de una misma moneda.
Lo que vende muchas veces es la mala noticia, en los medios hay una necesidad de vender lo tragedia.
Personas significativas, yo creo en esa persona, lo tomo como mandato o axioma de vida.
Amígdala hipersensible
Estrés, todo lo miro con mucha más carga.
Crisis vitales, que hacen al contexto, no siempre tienen que se negativas, puede ser un cambio de trabajo, mudanza, nacimiento, uno lo ve como crisis porque rompe el equilibrio que uno estaba inmerso y diferencias individuales.


2)

Trastorno de Ansiedad


Estimulo Descencadenante


Activación de Esquemas Idiosincráticos Disfuncionales


q Vulnerabilidad
q Control / Descontrol
q Aceptación / Rechazo
q Autonomía / Dependencia

Interpretación Catastrófica


q Distorsiones Cognitivas este proceso lleva a
q Maximización – Riesgo
q Minimización – Recursos
Frente a esta interpretación catastrófica que se autoperpetua y se vuelve anticipatoria, se mantienen los síntomas.





Hay un autor para trabajar trast. de ansiedad, (David Barlow), que desarrollo una gran cantidad de técnicas, el apuntaba a trabajar los trastornos de ansiedad de un modelo integrativo, en decía que no solo había que tomar lo biológico, lo cognitivo, lo físico y lo conductual sino también lo interpersonal.
Este modelo es un poco más amplio que el del círculo vicioso, es para comprender desde una mirada cognitiva que esta pasando en un trastorno de ansiedad.
Hay un estímulo desencadenante que funciona como gatillo que me lleva a una determinada lectura del estímulo, esa evaluación tiene que ver con la activación de esquemas idiosincráticos disfuncionales, por la manera particular de ver las cosas.
Esos esquemas en los trastornos de ansiedad son generalmente es de vulnerabilidad, tiene que ver con determinada temáticas... aceptación/rechazo, autonomía/dependencia. Control/descontrol como pensamiento polarizado. Todo esto me lleva por la incidencia de la ansiedad a una interpretación catastrófica, le pone siempre la carga de peligro o amenaza, que lleva a una manera particular de ver las cosas que determinan las distorsiones cognitivas, el modo de pensar es...” esto es terrible y yo soy incapaz de hacerle frente, esto me supera, entonces lo que hay que hacer es equilibrar las percepciones, esto no es tan terrible, ni yo soy tan incapaz, y esto lo tiene que aprehender con las técnicas.







Area Fisiológica Area Subjetiva Area Conductual

Palpitaciones Ansiedad Evitación
Mareos Miedo Huida

Se establece un vínculo vicioso que mantiene el trast. porque produce una erosión del sentimiento de seguridad confianza y eficacia (mastery).


Los síntomas se van a expresar con la triada cognitiva.
Mastery, que es la auto eficacia percibida, cuyos resultados son el deterioro social, laboral y las somatizaciones. Más vulnerable me siento más confirmo, con lo cual voy a sentir que todo es catastrófico, manteniendo la sintomatología.
No hay que centrarlo solamente en lo cognitivo, sino también en los resultados emocionales, conductuales e interpersonales

3)

Trastorno de Ansiedad
David Barlow

Ø Son el resultado de una combinación de conductas y procesos cognitivos mal adaptativos con una respuesta de intensos síntomas corporales.

Ø Generan una restricción significativa en la vida cotidiana y producen una importante disminución de la autoestima.

Ø Hay una vulnerabilidad biológica que se trasmite a través de la alta sensibilidad y respuesta estimulo estresante.

Ø Hay una vulnerabilidad psicológica, donde lo que siente es una pérdida de control, tiene un foco a ser selectivo.(filtraje), tendencia a la catástrofe.




Elementos Necesarios para un
Tratamiento Exitoso

Ø Adquisición de nuevas tendencias a la acción frente al
estímulo temido.

Ø Desarrollo de una percepción de Mastery, dominio personal
Y control sobre el temor asociado a los estímulos temidos.

Ø Redirección de la atención

Ø Reducción de cogniciones exageradas aprehensivas
(Maximización / Minimización )

Ø Reducción de la elevada respuesta fisiológica

Ø Desarrollo de habilidades de afrontamiento

Ø Soporte social.

1- Hace referencia a la desensibilización sistemática, esto de darle al paciente distintas herramientas para favorecer una aproximación gradual sin ese costo de alto grado de ansiedad que tiene antes de incorporar esas herramientas.

2 - Mastery; la habilidad para funcionar de una manera espontánea, flexible y creativa manteniendo el equilibrio de las funciones físicas, cognitivas, emocionales y sociales. El terapeuta esto es uno de los objetivos a trabajar.

3 – En vez de que exista una atención selectiva hacia los peligros, debe haber una atención selectiva hacia los recursos. Se puede trabajar a través de los registros de auto observación, con técnicas distractivas que es sacar el foco.

4 – Se trabajan la distorsión cognitiva como maximización y minimización y entran todas las técnicas de reestructuración de técnicas cognitivas.

5 – Técnicas de relajación, respiración y medicación en caso necesario.

6 – Entrenamiento de conducta, modelado, roley play, aprender a identificar las primeras señales de la ansiedad, sacar las tarjetas de apoyo.

7 – Soporte social (familiares, amigos) siempre acompañan, citar y entrenarlos para que se encuentren al servicio del paciente, que estén al servicio de reforzamiento.


TRATAMIENTO

- Explicitar en que consiste el tratamiento cognitivo, importancia que tienen los pensamientos y como sentimos.


Esquema: son patrones cognitivos relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones presas de la situación. Patrón estable que puede ser cognitivo en el pensar y conductual en el expresar.
El esquema se puede dar en tres planos Pensar-Actuar-Sentir y esto tiene que ver con la regularidad, según el trastorno en cuestión a hablar de una cierta vulnerabilidad que tiene cierta temática.
En la depresión va a tener que ver con la culpa, reproche, pérdida, aceptación y rechazo.
En la ansiedad, aceptación, control.
Los esquemas son dicotómicos: control/descontrol.
Aceptación/rechazo
Ganancia/pérdida
Autonomía/dependencia
En general por los supuestos se infieren los esquemas.
Un pensamiento automático puede ser un esquema también-
Lo que da la pauta es el grado de fijación o rigidez o firmeza del paciente, esto tiene que ver con una cuestión de graduación desde lo mas superficial a lo más nuclear, lo que sale a la superficie tiene que ver con lo que hay abajo, cuando más abajo se encuentre más arraigado esta.
La rigidez tiene que ver con no poder ver otra cosa
Los supuestos van a venir en forma de ...” si esto entonces es esto otro...”
Se va a trabajar ventajas y desventajas que tiene de una determinada cosa.

SABER:
¿Qué es un pensamiento automático? Son frases breves, telegráficas, cortas que se encuentran a nivel superficial de la conciencia, que con un entrenamiento el paciente aprende a identificar.
¿Como es el formato de supuesto?, si x… entones es esto otro…. ¿y qué? Son reglas, inferencias
El esquema, son patrones cognitivos relativamente estables, que se forman en la infancia temprana, a través de modelos y vivencias propias.
Estos conceptos deben estar claros

ATAQUE DE PÁNICO

Ø Cuestionario de creencias sobre el pánico.
El paciente tiene que dar un puntaje desde “estoy en total desacuerdo a… concuerdo totalmente en relación al grado de creencia”.
Una vez que desarrolle el enfoque psicoeducativo sobre la terapia cognitiva y su trastorno y mientras se entrena en la tarea de identificar las cosas que se le pasan por la cabeza. Esto muchas veces ayuda al paciente a poner en palabras lo que no puede expresar, con lo cual le favorece la identificación de creencias que subyacen a su patología.
También se utiliza como hipótesis a refutar en técnicas conductuales, también luego se puede utilizar como la técnica del abogado del diablo.(se lee y es el paciente que tiene que refutar cada creencia y esta manera se trabaja la prevención de recaídas, y entonces el paciente tiene identificada algunas cosas, que le gustaría recordar cuando aparece algún pensamiento).

Ø Tarjeta de ayuda
Se confecciona una vez que el paciente aprende a buscar pensamientos automáticos.
Y mínimo tres veces por día la tiene que leer.

Ø Registro diario de ataque de pánico
También sirve como técnica distractiva, refocalizar la atención en tarea concreta, saca el foco de atención de su propio cuerpo. estar hipervigilante
Día de la semana/hora y descripción de la situación, los síntomas que tuvo.

Trasnp. 1
q Errores típicos o maneras típicas de los trastornos de ansiedad



DISTORSIONES COGNITIVAS
Estrategia Cognitiva

1. Maximización
2. Minimización
3. Pensamiento dicotómico
4. Personalización
5. Abstracción selectiva
6. Adivinación
7. Sobregeneralización

q Supuestos Subyacentes comunes

§ Vulnerabilidad
§ Inevitabilidad
§ Indefensión

1- Maximización de la peligrosidad de la amenaza, de la propia sintomatología
2- Minimización de la propia capacidad para hacerle frente. Evaluación y valorización de..habilidad para enfrentar la situación. También se minimiza los factores de rescate.
3- En cuanto al nivel de ansiedad, en donde cree que hay que tener cierto nivel de ansiedad y que por eso tengo un ataque de pánico, para eso se trabaja los registros la puntuación y graduación. Pero también existe un p. Dicotómico con respecto a su propia capacidad o se siente competente y yo lo puedo todo/o soy absolutamente incompetente y yo no puedo hacer nada.
4- Se identifica con el personaje de principal peligro, sin evaluar el grado de que así fuera.(si mi amigo se murió de un derrame cerebral eso también me puede pasar a mi, sin tener en cuenta los factores que favorecieron esa situación)
5- Focaliza aspectos amenazantes de las situaciones que tuvo dificultad para sortear en el pasado, y se olvida de las que enfrento sin dificultad.
6- O pensamiento catastrófico, asumiendo que conoce el futuro y que es peligroso para si.
7- Si me pasó una vez, me va ha seguir pasando. Especie de patrón negativo, me paso me va a seguir pasando.

Supuestos subyacentes hacen referencia a determinadas temáticas

§ Personal.
§ No puedo zafar
§ Esto me supera y yo no puedo hacer nada.

2 Trasnp.

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO



1. Revisión de la historia de los ataques de pánico, si fueron una sola vez, si fueron más de dos, a partir de que edad, toda la historia de los ataques en ese paciente en particular, para eso se le pide que relate la experiencia. Le explicamos en que consiste un ataque de pánico, que figuran en el DSM IV

2. Educación con respecto al pánico y la ansiedad / diferencia entre que es el pánico, la ansiedad, miedo, miedo racional he irracional, cuando la ansiedad es normal y no. Se trabaja todo el tiempo con la distorsión porque es el mecanismo básico, siempre va a estar jugando entre la maximización y la minimización, psicoeducación con respecto a etapas evolutivas, dentro de la historia del paciente seguramente va haber patrones de personalidad que va a dar cuenta de lo que le esta pasando, lo evolutivo tiene que ver con trabajar el ... como lo aprendiste..., que experiencia te condicionaron o te hicieron creer tal cosa...y otra cosa que se hace es diferenciar el pánico de la ansiedad y esto apunta a trabajar el pensamiento dicotómico.

Técnica que se enseña a la familia, y apunta a lo vincular... tomar a la persona de las manos, mirarla a los ojos y con vos firme se manda el mensaje de “ respira conmigo, de esto no te vas a morir”... y entonces se comienza a respirar y se busca que el paciente empiece a acompasar la respiración. Lo que la persona quiere escuchar en ese momento es que de eso no se va a morir.

3. Se le da bastante importancia la primer ataque de pánico, por eso se trata de tener una buena descripción, donde se evalúa el contexto donde estaba la persona, que estaba pasando en ese momento, que cosas se le cruzaron por la cabeza, que era lo que más temía que ocurriera, que sentimientos recuerda, que sensaciones físicas experimento, que cosas lo motivaron hacer, cual fue el comportamiento ajeno de las personas que lo rodeaba en esa situación. Y muchas veces son factores de rescate y saber que es lo que le sirve y que no, esto tiene que ver con la capacidad de maniobra y no darle algo al paciente que ya tiene o sabe. Que situaciones lo tranquilizan.

4. Apuntar a las situaciones cognitivas, esto se hace cuando empieza a reconocer los pensamientos automáticos. Se trabaja en técnicas de flexibilización, Técnicas inductoras de Pánico (exposición interosectiva) es como una especie de desensibiización del afuera pero en el adentro y le demuestra la no peligrosidad de los síntomas. Todo el tiempo se trabaja esto de ..incomodidad, de peligro. Siempre descartar otros factores, hacer interconsulta. La práctica consiste en ir induciendo a propósito determinadas sintomatologías para que el paciente comience a ver la no peligrosidad, aprenda a generar tolerancia a la incomodidad de la sintomatología. Discutir la evidencia idiosincrática, “y esto que significa para vos”...con la técnica de la flecha hacia abajo.
El primer objetivo es el alivio sintomático, luego se sigue con la reestructuración cognitiva, el desarrollo de mastery.

5. La agorafobia es miedo al miedo. Como se trabaja la evitación, con técnicas como la de descensibilización en el afuera y la evitación encubierta, que son las formas para no afrontar... no, no voy porque tal cosa, no subo por el ascensor porque el médico me dijo que tengo que hacer ejercicio, personas que viajan empastilladas. El mecanismo del fóbico no solo es evitar, si también atrasar.

6. Es explicarle al paciente que la medicación tiene que estar al servicio del aprendizaje. Con estos pacientes se trabaja con ansiolíticos y antidepresivos. La medicación se aplica teniendo en cuenta el grado de limitación del paciente. De todos los trastornos el que menor grado de medicación requiere es el de trastorno de fobia específico. Acá se trabaja la creencia con respecto a la medicación, explicarle y dejar en claro el “no” a la automedicación. Explicarle sobre la supervisión médica y modo de tomar. No es una aspirina que la tomo cuando me duele, necesita una regularidad. Prevenir la disminución de síntomas, cuando el paciente comienza con la toma, la ansiedad disminuye pero hay que explicar que esto no significa que tiene todo solucionado. En algunos casos quieren dejar de lado la terapia porque encontraron una solución más mágica.

7. Control de la respiración. Cuando se siente miedo lo primero que se altera es la respiración, si me pongo la mano en el pecho y en la panza, si estoy ansioso respiro de manera toráxico y superficial. Lo que hay que aprender es a convertir esa respiración toráxica en respiración abdominal, donde el pecho se tiene que quedar lo más estable posible y lo que sube y baja es la panza. Entonces como aprendí a estar tenso puedo aprender a estar relajado, donde aprender a respirar es lo mismo que aprender cualquier otro hábito. Al principio es incómodo hasta que llega un momento que se incorpora en automático. En principio la persona lo ensaya acostado luego lo va a ir incorporando de todas las maneras.
Le vamos a enseñar que inspire una cantidad de aire que le resulte cómoda, cada persona tiene su propia capacidad pulmonar, que se concentre en el aire que entra y en el aire que sale, los hombros relajados tomar aire por nariz, sostener y guardar en la panza y exhalar en el doble de tiempo inspirado. Inspiro en tres tiempos y exhalo en seis tiempos. Esto se repite tres veces y que tratar de concentrar. También se puede buscar alguna palabra que sirve para este estado de relajación, como la palabra calma. Mientras larga el aire, puede ir pensando, calma, ...calma...,calma. La respiración es un ansiolítico que uno tiene a su servicio, y es clave para controlar la emoción
Esto tiene que ver con las personas que hiperventilan y las que respiran cortito. La práctica se hace en sesión.
Refocalización, referencia a técnicas distractivas. Hay que utilizar la imaginación para que la persona saque el foco, es importante desviar la atención.
Es importante que lleve cosas que le resulten familiares como por ejemplo el rosario, infaltable caramelos y agua. Todo lo que tiene que ver con los hidratos de carbono bajan el nivel de ansiedad.

8. Imaginería, la visualización sirve como técnica distractiva y favorece también la relajación. Pensando en lugares que generen paz, relajación, placer. Es importante trabajar el registro de los cinco sentidos, que describa quienes están, que colores prevalecen, temperatura, sonido, aroma, textura. Desde la PNL cada persona tiene una capacidad distinta, a veces es visualizar una palabra CALMA. La persona ansiosa tiene muchísima capacidad para fantasear. Hay imágenes espontáneas. Apelar a cuestiones simbólicas, un alo de luz que me protege. Simbolización de la bomba de agua, que pasa si uno tiene parada una bomba de agua por mucho tiempo, en general se equipara con el tiempo que esa persona dejo de realizar eso que le causaba placer, ¿cuánto hace que está en desuso? Se comienza a bombear, ¿cómo va ha salir el agua en principio? Primero no va a salir nada, después poca y sucia hasta que se pueda reestablecer su funcionamiento, por eso hay que seguir bombeando. Inducir mediante imagineria la modificación de las primeras escenas de pánico.

9. Prevención de recaídas. Por un lado está el plan de autoterapia que es entrenarlo desde las primeras sesiones a funcionar en el afuera. La estrategia no es que el paciente diga. “Ojalá que no me pase, sino que diga, y si me pasa, que puedo hacer...” Esto es para que formule un plan de ataque, a un estilo “me voy a preparar. …”Otra manera de prevención de recaídas es utilizar la técnica del abogado del diablo, nos ponemos en situación... que pasaría si te sentís así... fulano te dice tal cosa...esto de anticipar, responder es reforzar la idea de que no se es tan vulnerable y que se está mejor preparado que antes.

Se utilizarán Escalas como instrumentos de evaluación tales como Inventario de Movilidad “Agarofobia y Ataque de Pánico” Arturo Bados López (Ediciones Pirámide) Cuestionario de Ataques de Pánico, complementarios por co morbilidad, Inventario de la depresión de Beck, Escala de Desesperanza.
También disponibles en fotocopiadora UDEMM Carpeta “Clínica de Adultos”