TRATAMIENTO EN DEPRESIÓN

CASO CLÍNICO: ENRIQUE

El paciente asiste a consulta derivado por su médico clínico, quien le recomienda realizar una consulta psicológica. Al presentarse, declara tener 60 años de edad aunque su aspecto general aparenta ser el de alguien bastante mayor. Dice estar abatido, con un desgano general y alta desesperanza. Se encuentra desocupado desde hace aproximadamente 7 años y vive desde entonces en la casa de su madre. La misma, sostiene un negocio minorista que, en la actualidad, atraviesa serias dificultades económicas debidas, en parte, a un oneroso endeudamiento. El paciente tiene un único hermano, quien trabaja al lado de su madre.
Enrique está divorciado de su mujer desde hace 7 años, madre de sus 2 únicos hijos (ambos varones). Indica que desde su separación, no volvió a tener pareja estable. Su divorcio coincidió con la quiebra de su empresa, lo que según dice, originó su estado de ánimo. Señala que a partir de dicha situación, no ha logrado sostener un empleo fijo, solo algunos esporádicos. Su nivel económico ha decaído tanto que el paciente depende de su madre totalmente para satisfacer sus necesidades básicas.
Es hijo de una familia de inmigrantes españoles. Su padre levantó con mucho esfuerzo un comercio tras unos años en la Argentina, el cual, tiempo después, quebró. Tras este episodio, el padre del paciente se suicidó (a los 15 años de Enrique).
Enrique en la actualidad, refiere sentirse sin ánimo, decaído, sin fuerzas. La situación, según dice, ha empeorando últimamente hasta el punto en que presenta ideas de tipo suicidas.
Manifiesta tener insomnio, falta de interés general, intensos sentimientos de soledad y culpa, llanto fácil y pensamientos incesantes (respecto de que su situación “no tiene salida”). Se levanta temprano pero se queda en la cama. Mira TV la gran parte del día o duerme y no colabora en las tareas hogareñas.
Dichos del Paciente:
“Quiero que sepa que no tengo ganas de estar acá ni de iniciar ningún tratamiento, no creo que pueda ayudarme, ya he hecho terapia anteriormente y no me ha servido de nada… alguna vez también fui a un psiquiatra y no me han dado resultados los medicamentos (antidepresivos tricíclicos), no creo que sea posible que mi problema tenga solución …”.
“Sé que soy un fracasado y no le creo si me dice lo contrario… yo lo sé, soy un pobre tipo al que no le queda nada … soy un idiota que perdió todo lo que tenía! … Mi empresa, mi esposa, mis hijos, mi casa… estoy en la ruina … es desesperante, todo lo que toco lo destruyo, no sé para qué sigo viviendo …”.
“¡¿Qué me queda?! Tengo 60 años, soy un viejo, ya no hay trabajo para mí … le parece bien que dependa de mi madre para tener un plato de comida y un colchón donde dormir? …. Le tengo que pedir plata hasta para comprarme unos puchos, es vergonzoso…”
“Además estoy enfermo, hace 2 años me operaron del corazón y ahora ando hipertenso… no hago otra cosa que estar en la cama pensando en lo desgraciado que soy y en la carga que soy para mi familia”.
“Tengo la culpa de las desgracias de mi familia, no supe valorar a mi esposa, la descuidé, me la pasaba trabajando y preocupado por la situación económica y no la ayudé en la crianza de los chicos. Nunca voy a perdonarme lo que pasó, no supe manejar la crisis de la empresa y perdimos todos nuestros ahorros (…) después de mi mujer, no he conocido a nadie más que valga la pena, Valeria era el amor de mi vida y la perdí para siempre”.
“No tengo voluntad, fui al médico clínico empujado por mi madre que me dijo que no puedo seguir así… pero qué voy a hacer? dejar de fumar? Es lo único que me queda, lo poco que me hace sentir mejor”.
“A pesar de que la muerte de mi padre nos afectó, logramos salir adelante… estudié una carrera universitaria y en esa época era muy sociable! … era un buen alumno, popular… tenía mucho carisma, hasta incursioné en política estudiantil! … ni yo puedo creerlo… como han cambiado las cosas… qué fue de mi? En su momento, mi empresa era exitosa, manejaba mucha gente, tenía muchos empleados a mi cargo… todos se quedaron sin trabajo por mi culpa… fui tan estúpido que tenía todo en regla, “todo en blanco”, no debía un sueldo … si hubiera sido más vivo no me hubiera fundido. Este país es una mierda, hay que ser un garca para que te vaya bien, yo fui muy idiota!”.
“Cuando me fundí me quedé sin amigos y sin familia, nadie me dio una mano, todos se abrieron… y peor cuando empecé a deprimirme… quien va a querer estar con un tipo como yo?”.
“Últimamente estoy teniendo algunas ideas que no me dejan dormir … pienso seriamente que no tengo salida, que no aguanto más, que me voy a volver loco si sigo así … no puedo más! … hace unos años también se me cruzaban estos pensamientos pero finalmente… aquí estoy. Pienso que mi muerte sería la solución para todos: mi madre, mi ex esposa, mis hijos… no creo que sientan mi ausencia … va a ser un alivio para todos … además ahora estoy obsesionado con la idea de que puedo estar enfermo de Sida! … contraté una prostituta el otro día y lo más terrible es que no usé preservativo… no sé que me pasó! … ahora tengo terror de hacerme un estudio y que me confirmen que estoy contagiado… si me diera positivo el Test, se acabó todo, sería el último día de mi vida”.

El Posracionalismo no se hace preguntas a cerca de a que cuadro corresponden los síntomas que ven, sino que se pregunta de qué manera este síntoma expresa el modo particular con que el paciente mantiene su sentido de continuidad experiencial. Una intervención terapéutica en tal óptica no tiene como objetivo central desarrollar y aplicar técnicas específicas para modificar cuadros específicos, sino que desarrollar una metodología de intervención estratégica orientada a intervenir en los procesos auto conscientes del individuo.
Al terapeuta posracionalista no le interesa diagnosticar en forma transversal, como ocurre en los DSM, sino que le interesa hacer un diagnóstico procesal que considere tanto el momento de vida del paciente como los elementos gatilladores y mantenedores de la sintomatología
Desde el enfoque posracionalista, para V. Guidano, la depresión se produce en individuos que debido a su organización de personalidad tienden a responder a los eventos de la vida cotidiana, en la forma de desamparo, tristeza y rabia como resultado de una activa construcción en términos de pérdida, rechazos, fracasos y decepciones.
El sujeto depresivo ha sido expuesto a experiencias tempranas de su vida donde ha experimentado pérdidas reales o falta de atención o afecto por parte de los otros significativos. El evento desencadenante actual reactualiza tales pérdidas. Además ha desarrollado una serie de defensas contra esas experiencias de pérdida consistente en excluir de su conciencia la expresión de ira frente a las personas que le han generado la pérdida o falta de afecto, y evita el apego a otros para no reactivar la pérdida.
En las organizaciones DEP, los eventos perturbadores son vividos, en el plano subjetivo, con un sentido final de pérdida, de abandono o de derrota, acompañados por un marcado sentido de negatividad personal, a veces percibido como ineludible e inevitable.
La vivencia de impotencia, de gran esfuerzo cumplido, a los que corresponden sólo modestos, parciales y precarios resultados, es referida a culpas propias más que a la falta de apoyo o de sostenimiento externo.
Enrique expresa :“Tengo la culpa de las desgracias de mi familia, no supe valorar a mi esposa, la descuidé, me la pasaba trabajando y preocupado por la situación económica y no la ayudé en la crianza de los chicos. Nunca voy a perdonarme lo que pasó, no supe manejar la crisis de la empresa y perdimos todos nuestros ahorros”.

La falta de respuesta en el plano empático, por parte de los otros, es vivida como una confirmación de la propia negatividad personal, ya sospechada y temida desde antes, por lo tanto, vivida con un sentido cada vez más marcado de resignada y rabiosa certidumbre.

“Cuando me fundí me quedé sin amigos y sin familia, nadie me dio una mano, todos se abrieron… y peor cuando empecé a deprimirme… quien va a querer estar con un tipo como yo?”.
En lo que concierne a la marcada negatividad personal, las emociones perturbadoras y las consiguientes alteraciones de la coherencia interna, la actitud pasiva, asociada a un sentido más o menos evidente de tristeza, hasta la desesperación, se alterna en general, con momentos de reacción rabiosa y violenta, expresiones ambas de una negatividad más bien interna, propia del modo depresivo de significar el mundo.

Pronuncia : “El país es una mierda, hay que ser garca para que te vaya bien”. Sexo acto impulsivo, no se lo que me paso.
La recurrencia de tonalidades emotivas conectadas con sentidos de pérdida, de desilusión y de culpa – por la propia incapacidad de obtener un apego emotivo estable, a pesar de los esfuerzos desarrollados en tal sentido – evidencia una coherencia interna centrada en la intolerancia a la separación, percibida como prueba del propio sentido de derrota, de soledad y de ruina.

Enrique está divorciado de su mujer desde hace 7 años, madre de sus 2 únicos hijos (ambos varones). Indica que desde su separación, no volvió a tener pareja estable. Su divorcio coincidió con la quiebra de su empresa, lo que según dice, originó su estado de ánimo.

Las activaciones emocionales tácitas de desesperación y de rabia encuentran expresión, a nivel explícito, en escenarios muy variables tanto en intensidad como por el transcurso en el tiempo, de inadecuación y de indignidad personal: por ejemplo, no sentirse dignos de consideración y de ser amados, sentirse moralmente sucios, verse en un túnel o en pozo sin poder ver una vía de salida, aunque sea precaria y lejana, tener la sensación de tocar fondo sin saber si se podrá salir, aunque sea con gran esfuerzo, ver tambalear y caer todos los proyectos propios y las propias esperanzas (que, por lo demás, ahora parecen ser solo ilusiones), sin haber construido nada significativo.

“Sé que soy un fracasado y no le creo si me dice lo contrario… yo lo sé, soy un pobre tipo al que no le queda nada … no creo que sea posible que mi problema tenga solución …”.
Estas tramas narrativas depresivas son vividas a nivel explícito como realmente objetivo e irrefutable, y no como el modo subjetivo habitual de reordenar las experiencias vividas en el curso del ciclo de vida, a partir de la relación de apego (como es posible aprender a focalizarlas en el curso de la psicoterapia).

A menudo los temas depresivos se extienden progresivamente desde el sujeto a su contexto relacional (ej. la familia), hasta comprender al mundo entero con un sentimiento penetrante de catástrofe y de ruina que explica como se pueden alcanzar, a veces, formas de “suicidio compasivo”, para sustraerse él mismo y a quienes quiere, de una especie de desgracia percibida como objetivamente inevitable; las ideas de autoeliminación pueden aparecer al sujeto como la única posibilidad de poner fin a una existencia percibida como insoportablemente angustiante y dolorosa.

“Últimamente estoy teniendo algunas ideas que no me dejan dormir… pienso seriamente que no tengo salida… no puedo más! … hace unos años también se me cruzaban estos pensamientos pero finalmente… aquí estoy. Pienso que mi muerte sería la solución para todos: mi madre, mi ex esposa, mis hijos … no creo que sientan mi ausencia … va a ser un alivio para todos.

Dentro de la terapéutica posracionalista, el método autoobservacional se configura como una invariante de la metodología terapéutica y tiene como finalidad alcanzar niveles cada vez mayores de integración y complejidad de la propia experiencia a través de pasos que van más allá del momento terapéutico. En cambio la técnica de la moviola es una estrategia específica, notablemente efectiva para desplegar la metodología auto-observacional, pero posible de ser reemplazada o complementada por otras técnicas.
La auto observación es utilizada tanto para la fase de evaluación como para la intervención misma, permite la reconstrucción de los acontecimientos de interés terapéutico, actuando en la interfaz entre la experiencia inmediata y su reordenamiento explicito, así permite el análisis de los dos niveles de procesamiento de la información y de la relación que existe entre estos para la persona.
En el caso Enrique en primera instancia y por medio del método de autoobservación se intentará que Enrique redefina el problema que motiva su consulta: queja a cerca de sus síntomas: insomnio, falta de interés, llanto y pensamientos acerca de que su situación no tiene salida, el objetivo será entonces que Enrique tome conciencia acerca de que lo que le ocurre está anclado en su manera de ser es de decir en la organización del significado personal.
Se intentará aquí investigar el significado global emocional y experiencial para encontrar puntos de vistas alternativos que permitan cambiar el foco de atención hacia otros aspectos de sí mismos, Así podría focalizarse en los aspectos positivos de Enrique, por ejemplo en la época en que iba a la facultad, en su popularidad, época de la empresa éxitos, en la manera en que obtuvo el título.
De ésta manera al reformularse el problema del paciente en términos internos podría proseguirse el trabajo en una autoobservación sistemática y focalizada de su experiencia primero inmediata y luego más remota.
¿Cómo se aplica específicamente la metodología a partir de la técnica de la moviola? En primer lugar se debe comenzar con un acontecimiento o una serie de acontecimientos que a continuación puedan analizarse individualmente. Cualquier problema que presente el cliente puede reformularse en términos de los acontecimientos que lo produjeron y a los que se refiere.
En el caso Enrique podrían tomarse como problemas y transformarlos en términos de acontecimientos por ejemplo: el quiebre de su empresa, la separación con su mujer, la enfermedad cardiaca, la dependencia económica con su madre, el suicidio de su padre.
Adoptando un lenguaje cinematográfico, el terapeuta reconstruye con el cliente la sucesión de escenas que constituyen el acontecimiento investigado. Después como si se tuviera en una sala de montaje, se conduce al paciente a reconstruir la secuencia de escenas en una especie de panorámica, revisando de atrás adelante el evento estudiado y deteniéndose en puntos críticos que se enfocan en detalle (zooming out), de esta manera la escena se enriquece con nuevos detalles que no habían sido atendidos ni considerados por el paciente. Luego esta escena, enriquecida de detalles se reinserta en la secuencia (zooming in) , lo cual va a facilitar las distinciones de más detalles experienciales en las escenas subsiguientes, todo lo cual va a ir aumentando el nivel de flexibilidad y la abstracción narrativa que el paciente tiene para autoreferirse la experiencia inmediata en cuestión.
El interés se centra en reconstruir la experiencia inmediata y la modalidad en que el cliente se refiere estas experiencias. Se entrena al paciente a focalizarse en el trabajo auto observacional haciéndole notar que se pueden hacer dos preguntas en su examen: el por qué de lo que le ocurre, vale decir cómo es que se explica lo vivido y además el cómo fue experienciado lo vivido, a la luz del detalle de sus ingredientes experienciales. Junto con este primer tipo de distinción, el paciente es llevado a enfocar su experiencia desde dos puntos de vista: punto de vista subjetivo o como ocurre la escena en primera persona, y punto de vista objetivo, al mirar la escena desde fuera tal como cuando uno hace comentarios acerca de una escena de una película o una obra de teatro, en que de los datos manifiestos que muestra el personaje, es posible inferir la experiencia interna del personaje principal.
Este método no está interesado en develar una verdad oculta a los ojos del paciente, sino en lograr una mayor flexibilidad y mayores distinciones en la experiencia, diferenciando la experiencia de la explicación que la ordena y tomando constantemente una doble perspectiva, objetiva subjetiva de su experiencia. Esto de modo de alcanzar el reconocimiento de una gama más amplia de ingredientes experienciales que desafíen la autoimagen establecida de sí mismo.












El paciente presenta ideación suicida, lo que amerita una atención especial y precoz, considerándose una situación de alto riesgo. Como primera medida, se haría el intento de involucrar paulatinamente al paciente en el proceso terapéutico, tratando de “ganar tiempo” y ofrecerle, en la persona del terapeuta, una figura de apego seguro. En este mismo sentido, se consideraría imprescindible establecer una buena alianza terapéutica, ofreciéndole a Enrique condiciones básicas como: empatía, aceptación, comprensión y apoyo, procurando construir un vínculo que permita sostener un adecuado abordaje terapéutico. Se consideraría preciso mantener una actitud activa y a la vez serena, “no entrando en el callejón sin salida” que plantea el paciente. Se le propondría un “primer contrato” con una meta simple y breve: asistir por (al menos) 15 sesiones, indicándole: “Te propongo que probemos el tratamiento por al menos 15 encuentros… después podemos revisar la situación y decidís lo que te parezca mejor”.
Cabría la posibilidad de proponer (al inicio del tratamiento, durante este primer contrato) sesiones 2 veces a la semana, debido a la severidad de los síntomas y el riesgo que se cree, corre el paciente. En este punto, habría que tener en cuenta la precaria situación económica que atraviesa el paciente, por lo que la cuestión del monto de los honorarios debería ser revisada en este tramo del tratamiento.
Además, se le indicaría que es condición para iniciar el tratamiento, una consulta con un psiquiatra de nuestra confianza (que trabajara en la misma línea terapéutica), a fin de ofrecerla la contención y ayuda integral que consideramos lo beneficiaría.
También se entiende que es importante la cuestión clínica (hipertensión-tabaquismo) y lo vinculado al posible contagio de enfermedades de transmisión sexual (particularmente Sida). Enrique, al contar en sesión la relación íntima con una prostituta en la que no usó preservativo, refiere “terror de haberse contagiado” y evitación de practicarse el Test correspondiente, señalando que si le diera positivo, se terminaría su vida. En este sentido, se cree que el elemento “terror-miedo” (factor de tipo ansioso) “lo ata a la vida”, en tanto si tiene miedo de estar contagiado y perder su vida, la muerte (aunque por momentos en el discurso del paciente pareciera deseada: suicidio) es temida, lo que nos permitiría trabajar también en esa dirección (elemento favorable de diagnóstico-pronóstico). Podría trabajarse esta cuestión a partir de la conversación (empirismo colaborativo y diálogo socrático) y la evitación (de realizarse el estudio) a partir de la técnica conductual: desensibilización sistemática.
La Terapia Cognitiva Postracionalista es un modelo integrativo, que favorece la utilización de distintas técnicas en función del beneficio del paciente. Es así que, en este caso, se aplicarían varios recursos del modelo Standard propuesto por Beck, ya que se los considera valiosos para el tratamiento. A saber:
► Psicoeducación: - Del Modelo – Del Trastorno – De los Recursos, procurando que el paciente recibiera información apropiada acerca de la modalidad de trabajo propuesta y acerca de su patología: debido a una “manera idiosincrática de procesar la información, significarse a si mismo, los otros y el mundo”.
En el caso de Enrique, deberíamos explicarle que su problema se manifiesta en tres niveles, a través de la:
Triada Sintomática:
Nivel Cognitivo



Nivel Conductual Nivel Fisiológico

A nivel cognitivo, a través de sus pensamientos (rígidos-distorsionados):
Se le detallarían algunos de ellos a modo de ejemplo, para que comprenda lo que intentamos significar : “Soy un fracasado”, “Soy una carga para mi familia”, “Tengo la culpa de todo”.
A nivel conductual, expresado en sus conductas:
No quiere levantarse de la cama, sufre una falta de interés general, duerme en exceso, etc.
A nivel fisiológico, manifestándose en su cuerpo:
Tiene insomnio, llora, actualmente es hipertenso.
La Psicoeducación a la que nos referimos, le permitiría a Enrique ganar objetividad acerca de su problemática, no dejándose invadir por lo que le pasa. Se le explicaría el círculo vicioso en que se encuentra debido a su problemática: Comienza con pensamientos negativos acerca de su vida (“todo lo que toco lo destruyo”, “soy un idiota que perdió todo lo que tenía”). Con estos pensamientos se desmotiva, lo que lo lleva a la inactividad (se queda mucho tiempo en la cama, mirando la tele) y esta misma inactividad favorece los pensamientos negativos.
Otra triada que le enseñaríamos a Enrique es la Triada Cognitiva, correspondiente a la mirada que tiene de Sí mismo, de los otros y del futuro.
Mirada de Si mismo



Mirada de los otros Mirada del futuro

Esta triada muestra la particular manera en que Enrique procesa la información y que constituyen su problemática.
*Podemos observar, según sus dichos, que Enrique se ve a Sí mismo de la siguiente manera:
“Soy un fracasado”.
“Un pobre tipo”.
“Todo lo que toco lo destruyo”.
“Un viejo desgraciado”.
“Una carga para mi familia”.
“Un idiota que perdió todo lo que tenía”.
*Acerca de la mirada que tiene de los otros:
Los otros fueron “condicionales” al éxito o fracaso que ha tenido:
“Cuando me fundí, me quedé sin amigos y sin familia, nadie me dio una mano, todos se abrieron”.
Su ex esposa era el amor de su vida” y “no conoció a nadie más que valga la pena”.
“El país es una mierda, hay que ser garca para que te vaya bien”.
“si no estoy, no creo que sientan mi ausencia.” (siente que para los demás, su pérdida sería insignificante e incluso un alivio).

*Acerca de su visión de futuro:

Está completamente afectada su proyección de futuro. Tiene nula proyección, lo que aumenta el nivel de desesperanza y amplifica el riesgo de suicidio:

“Tengo 60 años, ya no hay trabajo para mí”.
“Pienso seriamente que no tengo salida”.
“Me voy a volver loco si sigo así”.
“Va a ser un alivio para todos si no estoy”.
“Si me diera positivo el test (de HIV), se acabó todo, sería el último día de mi vida”.
La última triada que se le enseñaría a Enrique es la de recursos, para que se informara y concientizara acerca de los recursos con los que se trabajaría en terapia (y que luego serían aprendidos por él y de este modo, podría recurrir a los mismos también fuera de sesión y una vez que finalice el tratamiento: objetivo: “que el paciente se convierta en su propio terapeuta cognitivo”).

Triada de Recursos:
Cognitivos





Conductuales Fisiológicos

Las técnicas apuntarían a las tres áreas afectadas, promoviendo un tratamiento integral.
(Las técnicas serán precisadas más adelante, en el curso del presente trabajo).

Por otra parte (continuando con las características particulares que se cree, afectan al paciente, condicionando su patología), podemos destacar algunas distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la información (se le enseñarían al paciente, a fin de que ganara objetividad a partir de la concientización de los mismos):
Enrique suele sobregeneralizar y etiquetarse con rótulos negativos, lo que es frecuente en los pacientes depresivos. Algunos ejemplos son:
“Soy un fracaso, un pobre tipo, un desgraciado, una carga para mi familia.”


También se expresa con visiones catastróficas:
“Si me diera positivo el test (de HIV), se acabó todo, sería el último día de mi vida”.
“Es desesperante, todo lo que toco lo destruyo”.

Manifiesta pensamientos de culpabilidad:
“Tengo la culpa de las desgracias de mi familia, nunca voy a olvidarme de lo que pasó, todos se quedaron sin trabajo por mi culpa”.

Otro de los puntos importantes a trabajar desde este enfoque son los Esquemas: patrones cognitivos relativamente estables que convierten un dato, en cognición.
Es la tendencia a aferrarse a modos de ver las cosas que lo hacen sufrir, a pesar de la evidencia en contra.
A través de las técnicas más adelante descriptas, es posible flexibilizarlos.
Estos esquemas se infieren a través de la terapia, según la recurrencia de los pensamientos automáticos.
Los esquemas se presentan de a pares y podemos inferir que los de Enrique son:

Éxito – Fracaso.
Autonomía – Dependencia
Ganancia – Perdida.
Aceptación – Rechazo.

Como parte de la psicoeducación del modelo, se le explicaría además el modo de trabajo requerido fuera de sesión (autoterapia ampliada). Ej.: Libreta de terapia para que tome registro de tareas y sus consecuentes pensamientos, emociones, sensaciones, a fin de favorecer la toma de conciencia del paciente acerca de cómo su manera particular de pensar, condiciona su modo de sentir y sus síntomas fisiológicos. Dichas tareas fuera de sesión, son parte de los registros de autoobservación tan utilizados en la terapia cognitiva, favoreciendo, entre otros aspectos, el sentido de agencia del paciente, involucrándolo más activamente en su propio proceso de recuperación.

► Se le propondría realizar conjuntamente (dentro de la sesión), un listado en una pizarra, incluyendo (técnica cognitiva):
Razones para Vivir Razones para Morir


A partir de la información recabada, se rescatarán los Disuadores (del suicidio), que aparecerán del lado izquierdo (razones para vivir). Por más compleja que sea la situación y por más “pequeñas” que parezcan las razones que plantea el paciente en dicha columna, son muy valiosas como parte del proceso de trabajo. Si el paciente minimizara la/s misma/s, se trabajaría dicha distorsión cognitiva y se psicoeducaría acerca de la/s misma/s. Si el paciente no incluyera ninguna razón en la columna izquierda, se le podría sugerir alguna (Por ej: ver crecer a sus hijos). También se pueden utilizar razones del pasado (si la situación actual no le permite rescatar ninguna motivación).
En la columna derecha podremos apreciar las motivaciones e intencionalidades explícitas del paciente, podremos sondear algunas implícitas y proponerle que incluya las mismas dentro de un contexto más realista y positivo: “sin que le cuesten la vida”.
► Psicoeducación acerca de los esquemas y los patrones de apego: Los esquemas forman parte del estrato más profundo del sistema de creencias del paciente y Beck explica a través de ellos: “el porqué los pacientes se aferran a modos de ver las cosas (que los hacen sufrir), a pesar de la evidencia en contra”. Tienen 3 fuentes: personalidad de base, las experiencias transmitidas a través de los otros significativos y la propia experiencia. En este punto, consideramos que sería beneficioso conversar acerca de las experiencias vividas por el paciente con sus figuras de apego y detenernos particularmente en el modelo del padre de Enrique, quien podría haber tenido una impronta importante en su vida (así como el paciente, sufrió una quiebra económica. Se suicidó y Enrique por su parte, está deprimido y piensa en el suicidio). A partir de allí, de acuerdo al material obtenido a través del diálogo, se podría planteara una técnica adecuada: Por. ej., que le escribiera una carta al padre respecto de lo que sentía-siente por él y cómo sintió su pérdida. Esto a su vez, podría permitirnos en lo sucesivo, hacer rolplayings que brindaran un cambio de posicionamiento y una ampliación de alternativas: así como se podría conectar con el sufrimiento de perder a su padre de un modo trágico, podría quizás, ponerse experiencialmente en el lugar de sus hijos si él decidiera suicidarse (esto operaría como un disuasor).

► R.D.P.D (Registro diario de pensamientos distorsionados): Con el objetivo de que el paciente tome registro de: Situaciones Estímulos (internas y/o externas) – Emociones (con escala del 0 al 10: para flexibilizar el pensamiento dicotómico) – Pensamientos Automáticos (distorsiones cognitivas que se le imponen al paciente y son parte esencial de su trastorno) – Pensamientos Alternativos: Fundamentales para un tratamiento exitoso: frente a los pensamientos distorsionados y la ideación suicida, es imprescindible, paulatinamente, ir incluyendo la posibilidad de pensamientos alternativos que flexibilicen la rigidez cognitiva, contrarresten los pensamientos distorsionados e infundan esperanza a un paciente fuertemente deprimido.
►Técnica de reatribución: como sucede en la mayoría de los pacientes depresivos, Enrique presenta sentimientos de culpabilidad muy intensos y su estilo atribucional es interno-global-estable (ante los “fracasos”) y externo-específico-inestable (ante los “éxitos”), por lo que podría/n hacerse un/os ejercicio/s de reatribución, a fin de que flexibilice su estilo atribucional: Por ej: en la pizarra, escribir la situación sobre la que se sienta totalmente culpable (por ej: divorcio y/o quiebra de la empresa), describir la situación en detalle e identificar a todos los involucrados, que en mayor o menor medida hayan influido en que esa situación sucediera. De este modo, el paciente ganaría mayor objetividad, flexibilizaría su pensamiento dicotómico: “tengo la culpa de todo” y aliviaría su malestar.
► De acuerdo a la respuesta que observemos en el paciente durante el curso de esta/s primera/s sesiones, se decidirían las siguientes técnicas, adaptándonos flexiblemente a lo que consideráramos favorable para Enrique. Algunos de los posibles recursos para continuar el abordaje serían:
▪ Programación de Actividades (Técnica Conductual): Las técnicas conductuales permiten que el paciente salga del círculo vicioso (al servicio de la rumiación y la sintomatología) en que se encuentra. Los objetivos de las mismas son: aumentar el grado de actividad, distraer al paciente de sus pensamientos negativos y obtener información útil para trabajar en sesión (ej: disconfirmar creencias erróneas a partir de la experiencia).
La técnica de programación de actividades, permite ver el grado de actividad y funcionalidad del paciente, chequear el modo en que organiza su tiempo, evaluar la posibilidad de reencauzar tareas abandonadas a partir del estado depresivo, etc. La tarea se haría en sesión:

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
8 AM
9 AM

Se completaría a partir de los datos que proporciona el paciente (completando horarios de mañana a noche), respecto de su actividad actual y las posibles actividades a realizar a partir del momento. Las tareas pueden elegirse en función de gustos actuales o pasados (si el paciente indicara que no hay nada que le agrade hacer en la actualidad). Es importante señalar posibles distorsiones que aparezcan a partir de esta tarea (ej: minimización-maximización, pensamiento dicotómico, etc.). Las metas deberían ser precisas y posibles e ir de menor a mayor complejidad (evitando frustraciones innecesarias).
Se le indicaría luego que anotara una escala de dominio (grado de eficacia percibida en la realización de la actividad) y placer (grado de satisfacción percibida en la realización de la tarea): ambas con un puntaje de 0 a 5. Se le pediría que le diera un puntaje a cada uno de estos temas antes de la realización de la actividad, a modo “predictivo”.
Más tarde, en su casa, el paciente debería escribir en la libreta de terapia si hizo la/s actividades o no y sus emociones y pensamientos al respecto: R.D.P.D. Se le pediría que llevara los datos obtenidos, a la próxima sesión para trabajar en ellos. Hay que aclararle que no se lo va a evaluar a él y menos se lo va a juzgar, simplemente se le pide porque es información valiosa para el tratamiento. Luego, se chequearía la coincidencia o no de lo que pensaba (posibles distorsiones) antes de realizar la actividad (escala de dominio y placer predictiva) y lo que efectivamente sucedió y cómo se sintió (disconfirmar creencias erróneas).

▪ Asignación de Tareas Graduales (Técnica Conductista): Es un método gradual para el logro de determinados objetivos: Definir el problema (convertir la queja en problema) – Definir el objetivo a lograr (expectativas realistas, metas cortas y posibles)- Planear una tarea (con un grado de complejidad adecuado, evitando frustraciones excesivas) – Resultado (obtener información nueva y confiable a partir de la experiencia: cotejar los resultados de la escala de dominio y placer) – Eventualmente, Planear una tarea más compleja.
▪ Técnicas de imaginería: visualizaciones: con el objetivo de favorecer un cambio de posición, de mirada, flexibilizando cogniciones, conectándose emocionalmente y promoviendo alternativas favorables. Por ej.: para que se conecte vivencialmente con aquel Enrique estudiante universitario, sociable, carismático y que tenía motivaciones, deseos y recursos personales … como se siente (que lo registre corporalmente) y que trate paulatinamente de recuperar (en la experiencia corporal-interna) aquellos aspectos que, aunque hoy parezcan ajenos, le son propios (aunque estén en desuso), etc.
▪ Utilización del Recurso Narrativo: el mismo permite la expresión emocional (recordemos que el cambio emocional es el fin último de la terapia cognitiva postracionalista-constructivismo) y la toma de distancia-perspectiva-objetividad tan importante a fin de disminuir la angustia y convertir la queja en problema. Se le pediría a Enrique que escribiera su “biografía” y posteriormente, que escribiera una carta a aquel Enrique joven a fin de promover la conexión del paciente con situaciones placenteras, motivadoras y con sus propios recursos. Con la información obtenida, se continuaría trabajando posteriormente en la terapia.

ANSIEDAD y TOC


Podemos Definir a la ansiedad normal, como una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro presente o futuro.

Su función es la de motivar conductas apropiadas para superar dicha situación y su duración está en relación a la magnitud y a la resolución del problema que la desencadenó.
La Ansiedad patológica, a diferencia de la anterior, es una respuesta exagerada, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externo, que puede llegar a resultar incapacitante, al punto de condicionar la conducta de un individuo y cuya aparición o desaparición son aleatorias.
En resumen la ansiedad puede abarcar desde una respuesta normal frente a una amenaza externa hasta una incomodidad o sufrimiento prolongado y obsesivo, caracterizado por temores inadecuados y necesidad de control , que perturban el funcionamiento cotidiano.

Los síntomas más comunes en la esfera cognitiva son: Pensamientos persistentes que se imponen, sensaciones de fallar o de vergüenza entre otros.
Los cambios fisiológicos más comunes incluyen palpitaciones, sudoración, contracturas musculares, náuseas, diarreas.
Los cambios comportamentales incluyen comerse la uñas, morderse los labios, hacer sonar los nudillos, presentar inquietud motora.
Los cambios emocionales pueden incluir entre otros, angustia, miedos, aprensión e irritabilidad.




ANSIEDAD Y COGNITIVISMO.-


El constructo central de la Teoría Cognitiva de la ansiedad en la Clínica, es el concepto de esquemas de Beck Y Clark (1988) afirman que las estructuras cognitivas o esquemas guían los procesos de evaluación, codificación, organización de la información; mediante ellos, los estímulos coherentes con los esquemas existentes, son elaborados y codificados, mientras que la información inconsistente o irrelevante es ignorada u olvidada.
Los esquemas desadaptativos del paciente ansioso comprenden a las amenazas percibidas, físicas o psicológicas, al dominio o territorios personales, así como un sentido exagerado de vulnerabilidad. Existe otro término descrito por los mismos autores, que es el “modo”, el cual consiste en “diversos grupos de reglas y conceptos que son organizados en términos de función de temas generales”. En el caso de los trastornos de ansiedad, es el modo de la vulnerabilidad o el peligro el que resulta dominante.





TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO.-

Fenomenología del TOC.

Dentro del TOC, podemos distinguir dos tipos de síntomas:
· Síntomas primarios: obsesiones y compulsiones
· Síntomas secundarios: ansiedad, rabia, depresión, duda....


Tanto obsesiones como compulsiones deben causar un distrés marcado, consumir más de una hora por día o interferir significativamente con el funcionamiento habitual, ocupacional y social y no deberse a efectos fisiológicas directos de una medicación, sustancia o condición médica.

Las obsesiones.-

La obsesión es el elemento capital del TOC. Por obsesión se entiende a un conjunto de ideas o imágenes que dominan al individuo y lo conflictúan, ocupando gran parte de su tiempo y teniendo características de pensamiento intrusivo.

Características de las obsesiones.-

Pensamiento: intrusivo, forzado, dubitativo, permanente o reiterativo, obstinado y sin propósito, ambivalente, displacentero y oculto o secreto.

Tipos fenomenológico de obsesión.-

· Contaminación
· Verificadores
· Somáticas
· Religiosas
· Coleccionismo
· Ordenadores
· Necesidad de precisión
· Duda o responsabilidad patológica.


Las compulsiones.-

Las compulsiones o rituales, son actos o pensamientos a los que el sujeto recurre y cumple de una manera rígida y formal para intentar aliviar sus obsesiones. Constituyen un síntoma primario del TOC.

Las compulsiones pueden dividirse en:
· Las compulsiones cognitivas: consisten en una “urgencia irresistible” de llevar a cabo un acto mental ( rezar, contar), con el fin de aliviar la tensión.
· Las compulsiones motoras: implican una urgencia de llevar a cabo o desempeñar determinada secuencia motora (lavado de manos, verificación).

Procesamiento de la Información.-

Disfunciones cognitivas en cuatro áreas importantes:
· Indecisión e incertidumbre.
· Sobreestimación de la probabilidad de recibir daño.
· Creencias irracionales asociadas al daño
· Dificultades en la organización e integración de experiencias.

Círculo vicioso.-

Ansiedad (no tolerada)...
Distrés
Urgencia a ritualizar
Compulsión (acto mental o comportamiento)...
Desempeño del ritual
Alivio transitorio del distrés
Obsesión (pensamiento de peligro o daño).
Ansiedad (no tolerable)....recurrencia en los mismos pasos anteriores.

Tipología de los rituales.-

Presentamos a continuación, la clasificación más usual de acuerdo al tipo de ritual desempeñado:
· lavadores y limpiadores
· verificadores
· repetidores
· ordenadores o coleccionistas
· ritualistas mentales.


TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.-

Los objetivos que podemos establecer en éste tratamiento, podrían ser los siguientes:

· Favorecer la relación terapéutica basada en la confianza y seguridad.
· Desafiar las ideas intrusivas y postergar la realización del ritual para invalidar las expectativas catastróficas.
· Favorecer a la evaluación más ajustada .
Reconstruir la sensación de autoeficacia y autocontrol.




Los especialistas de Salud Mental que tratan el TOC, utilizan el programa intensivo de tres semanas, enfoque que recibe el nombre de “Terapia Cognitiva-conductual”.
Ha sido investigada en muchos centros en todo el mundo y en la actualidad es la psicoterapia preferida para tratar éste trastorno.
Los principios básicos del programa de tratamiento, comprometen activamente tanto al terapeuta como al paciente y en gran medida en su autoayuda.
Los pacientes no se limitan a hablar de sus problemas con el terapeuta, más bien aprenden técnicas que le ayudarán a obtener control sobre sus síntomas.
En la actualidad el programa incluye 3 componentes que llaman:

· Exposición
· Práctica Imaginería
· Impedimento del ritual

Durante la exposición, los pacientes son confrontados con las situaciones que provocan su inquietud. Después de varias sesiones de tratamiento, su ansiedad disminuye. Las obsesiones de los “lavadores” se presenta fácilmente a ésta clase de tratamiento.

¿Cómo pueden mejorar los pacientes sin enfrentarse directamente a sus miedos?
Pueden enfrentarse a esas escenas mediante la imaginación (imaginería, imaginarse es menos aterrador que hacerlo realmente, les ayuda a visualizar las circunstancias temidas. En la “práctica imaginería” los pacientes crean representaciones mentales detalladas de las consecuencias terribles que temen que ocurran si no se entregan a su comportamiento ritual. Durante exposiciones prolongadas a estas imágenes, su nivel de angustia disminuye gradualmente.

Cuando el OC se enfrenta a las situaciones que teme, o a sus pensamientos obsesivos, se vuelve ansioso y se siente compelido a ejecutar el comportamiento ritual como un modo de reducir su angustia.
Las técnicas de exposición, le producen esta misma angustia y urgencia de ritualizar. Pero en el tratamiento se añade el impedimento del ritual.
Esto requiere que los pacientes eliminen por completo los comportamientos rituales. Al enfrentarse a sus miedos sin recurrir a sus compulsiones, el OC se vuelve progresivamente menos ansioso.
Los terapeutas conductistas llaman a este proceso HABITUACIÓN.


CUADRO
EXPOSICIÓN: permanecer largos períodos en presencia de un objeto temido o en medio de una situación que evoca ansiedad y angustia.
PRÁCTICA IMAGINERÍA: visualizarse mentalmente en la situación temida o visualizar sus consecuencias. Ej. Ir conduciendo y atropellar a un peatón.
IMPEDIMENTO DEL RITUAL: abstenerse del comportamiento ritual. Ej. Abandonar la cocina sin verificar el cierre de la llave de gas.
HABITUACIÓN: reducción del miedo durante la exposición prolongada o repetida al objeto o situación temidos.

Las creencias negativas y su cambio.-

Debemos considerar en el tratamiento la forma en que realizaremos el cambio de tres creencias negativas en éste tipo de pacientes:
· Tengo que evitar la situación angustiante, o de lo contrario la angustia intensa continuará para siempre;
· Los rituales me mantendrán a salvo a mí y a los demás;
· Debo ritualizar para no volverme loco.

Considerando la primera de las tres creencias, las personas que sufren de este trastorno creen que tienen que evitar la situación angustiante, o de lo contrario su intensa angustia continuará por siempre. Esta creencia las lleva a evitar muchas situaciones o a ritualizar. La mayoría de nosotros sabe que ese monto de ansiedad no continuará por siempre. Si podemos ayudar a un OC a permanecer en la situación angustiante, también él se dará cuenta que su creencia era errónea.
Durante la exposición prolongada, la habituación, disminuirá gradualmente la ansiedad.
Usted además, será capaz de emplear ese mismo proceso de exposición para superar otros miedos en el futuro.

La segunda creencia común es: “Con el objeto de mantenerme a mí mismo o a los demás seguro, debo ritualizar”. Los OC que se preocupan por la posibilidad de morir o provocar la muerte de otras personas, llegan a sentirse desolados. El OC que se preocupa por que se le incendie la casa o de sufrir el castigo de Dios, reacciona ante tales pensamientos con extrema angustia. Esta reacción intensa les impide evaluar racionalmente el peligro de la situación.
El que se lava compulsivamente las manos piensa: “Sí, me contaminé con esos gérmenes y es cierto que no me he enfermado o transmitido la enfermedad a mi familia. Pero eso se debe a que me lavé las manos muy cuidadosamente”.
Para que la práctica de Exposición resulte efectiva, es importante que los pacientes lleguen a ponerse en contacto emocionalmente con sus miedos.

La tercera creencia común es: “Debo ritualizar. Si no lo hago (lavar, repetir, ritualizar) me volveré loco”. Esta creencia en sí misma alienta al OC a ritualizar cuando vuelve a encontrarse angustiado. También esta creencia es puesta en tela de juicio mediante la exposición. Graciela, que se sentía contaminada por su madre, descubrió que cuando permanecía en contacto durante un largo tiempo con las ropas de su madre, podía llegar a estar relativamente tranquila sin tener que lavarse. En realidad con el transcurso del tiempo, fue sintiéndose menos ansiosa.
Del mismo modo, cuando practique la exposición, la práctica de imaginaría y el impedimento del ritual como programa de autoayuda, se podrá ir tomando conciencia de la irracional que eran las obsesiones, de lo innecesario que es evitar la angustia a toda costa y de lo improbable de que las peores catástrofes lleguen a ser realidad.



El tratamiento de los “acumuladores y los ordenadores”.

En general éste tipo de ritualizadores no buscan ayuda pues no perciben sus rituales. Los acumuladores coleccionan objetos y los ordenadores los ordenan, como actitud generadora de inconvenientes y molestias para familiares y amigos.
Por Ejemplo: los ordenadores pueden estar reprendiendo constantemente a sus hijos por alterar el orden preciso para los objetos dentro del hogar.
Del mismo modo los acumuladores pueden llenar sus casas de cachivaches, agobiando a los miembros de su familia, siendo éstas quienes los presionan para que se sometan a tratamiento.
Los rituales para los ordenadores y acumuladores son activados cuando advierten que determinados objetos están fuera del lugar correspondiente, o ya no forman parte de su colección.
El programa de tratamiento para estos dos tipos de obsesivos-compulsivos implica confrontar esas situaciones y practicar el impedimento del ritual.

CASO DIANA.-

Diana ejecutaba dos rituales, el de acumular y el de ordenar, por lo que será un ejemplo completo para tratar ambos rituales.
El terapeuta se aplicó a desordenar el departamento de Diana con el propósito de que ella, no pudiese encontrar la mayoría de las cosas que buscaba. En el caso de Diana su miedo principal consistía en no ser capaz de tolerar la angustia causada por un departamento desorganizado. No obstante, hacia el final de las tres semanas de exposición a un departamento desorganizado, su angustia disminuyó y a partir de entonces el desorden dejó de inquietarla. En esa fase del tratamiento, Diana no temía recibir visitas en su casa, puesto que ya no le preocupaba que el orden de su departamento se viese alterado.

El tratamiento de su compulsión a acumular objetos, fue aplazado durante cuatro días para permitir que Diana se acostumbrara primero a la desorganización.
A los acumuladores les preocupa la posibilidad de llegar a necesitar un objeto específico y no poder disponer de él por haberlo tirado. Es casi imposible diseñar un tratamiento que les demuestre que no necesitarán ese objeto, pues ellos imaginan que podrían transcurrir años antes de que realmente llegue ese momento. En cambio deben adoptar la actitud de que no sucederá ningún desastre si no tienen ese objeto. Al proceder de ese modo, estarán en condiciones de aceptar el riesgo de que un día, diez años más tarde, realmente necesitarán ese artículo especial que tiraron años atras. Este aprendizaje se produce a través de la habituación: cuanto más tiempo pasen afrontando directamente la ansiedad, menos ansiosos llegarán a sentirse.
Al principio Diana se mostró horrorizada ante la idea de tirar cosas y dejar de acumularlas. Por lo tanto, en esta fase del tratamiento, el terapeuta se dirigió al departamento de Diana nuevamente, se sentó al lado de ella y la ayudó a tirar algunos de los objetos que guardaba durante años. Comenzaron por diarios y revistas, pues eran los menos importantes para ella.
Después de tres semanas de esta práctica, sobrevino la habituación y experimentaba sólo una leve angustia. Todavía no estaba segura acerca de la posibilidad de llegar a necesitar parte de sus colecciones en el futuro, pero podía tolerar la incertidumbre. La experiencia de desechar objetos, ya no la aterrorizaba.



El tratamiento de los «lavadores»

Los lavadores, como hemos dicho anteriormente, se sienten contaminados por ciertas situaciones u objetos. La contaminación es sumamente angustiante y esta angustia es compensada temporalmente por los rituales de lavarse y limpiarse. Algunos lavadores sienten que la contaminación conducirá a la enfermedad o la muerte, de ellos o de los demás. Otros lavadores sienten que sufrirán crisis nerviosas como resultado de la angustia continua provocada por la contaminación.

Ilustraremos el tratamiento de los «lavadores» describiendo el programa de tratamiento de un paciente. Felipe era un «lavador» típico, que se sentía contaminado por las secreciones corporales y temía que tales contactos le hiciesen contraer una enfermedad. Su tratamiento incluyó la exposición a secreciones corporales, la práctica imaginaria con las consecuencias que el temía y el impedimento de1 ritual, es decir, obstaculizar sus rituales de lavarse y limpiarse.

Corno consecuencia de su miedo a las secreciones corporales, Felipe también evitaba el contacto con personas u objetos tocados por otras personas. En su mente, la mayoría de las personas no eran minuciosas al lavarse las manos después de utilizar el retrete. Por consiguiente, todo lo que ellas tocaban quedaba contaminado. Los lugares tocados por un gran número de personas estaban especialmente contaminados. Las situaciones más angustiantes para Felipe se enumeran a continuación, indicando el grado de angustia que le provocaban en una escala que va de 0 a 100:

Tocar el picaporte de una puerta: 55
Tocar un periódico: ó5
Tocar la camisa sudada de alguien: 75
Tocar el asiento del retrete en baños públicos 85
Tocar puntos de orina o heces en el papel higiénico: 100

El primer día de tratamiento, Felipe y su terapeuta se dirigieron al centro de la ciudad hasta un gran edificio donde una multitud de personas entraban y salían. Tocar los picaportes de las puertas en un edificio semejante provocaba a Felipe una angustia que alcanzaba el nivel 55 en su escala, de modo que la exposición comenzó allí Tocó repetidamente los picaportes de las puertas principales con la mano derecha y cada pocos minutos observaba el grado que alcanzaba su angustia, utilizando su escala. Felipe terminó esta práctica al cabo de veinticinco minutos, cuando su nivel de angustia descendió a 20. Entonces cogió el picaporte de la puerta con la mano izquierda. Su nivel de angustia se elevó a 30. A continuación, Felipe se frotó la cara con las manos contaminadas, deslizándolas luego por sus cabellos y sus ropas. El nivel de su angustia y la sensación de contaminación ascendieron a 40. (Este ascenso es natural cuando la contaminación es transferida desde las manos a otras partes del cuerpo.)

Al final de la sesión, Felipe frotó uno de los picaportes de las puertas con una servilleta, que luego se guardó en un bolsillo, Al regresar a su casa, contaminó todo el departamento con esa servilleta. La refregó por todas las ropas de su armario, los platos, el mostrador de la cocina, la ropa interior, y también por las sábanas y pijamas. Felipe continuó con esta actividad hasta que consideró que no quedó nada sin contaminar. De esta manera, su casa ya no era un lugar seguro, donde podía evitar la contaminación exterior.
Al día siguiente, Felipe y su terapeuta se dirigieron a otro edificio público y repitieran la misma práctica. Al final de esta sesión, Felipe se sintió libre de angustia, y el picaporte de las puertas llegó a perder su poder contaminante. Ese mismo día Felipe comenzó a enfrentarse con su miedo a los periódicos del modo descrito para el picaporte de las puertas.

Al tercer día, Felipe empezó a hacer frente a sus preocupaciones acerca del sudor. Con la colaboración del terapeuta, se llevó una. mano a la axila desnuda y la otra al interior de uno de sus zapatos. Al hacer esto, sintió un nivel de angustia de 70. Felipe mantuvo ese contacto hasta que la angustia disminuyó a 30. Entonces saco las manos transpiradas de la axila y del zapato y se refregó con ellas el rostro, la cabeza y las ropas. En casa, contaminó el departamento de la misma manera descrita para el picaporte de la puerta.

Hacia el cuarto día, Felipe sintió muy poca inquietud o sensación de contaminación durante el contacto con los periódicos, los picaportes de la puerta y el sudor. Entonces la terapia se centró en los retretes. Comenzando con el cuarto de baño del despacho del terapeuta, Felipe colocó sus manos en el asiento del retrete y las mantuvo allí hasta que su sensación de contaminación se redujo de 80 a 40. Seguidamente, se refregó las manos contaminadas por el rostro, el cabello y las ropas. Frotó el asiento del retrete con un trozo de papel higiénico, que más larde utilizó para esparcir la contaminación por todo su departamento.

Hacia el quinto día, el sudor y los asientos del retrete le provocaron poca inquietud, y los periódicos y los picaportes de las puertas dejaron de molestarle. Entonces pudo centrar su atención en hacer frente a su miedo a la orina.

Hacia el sexto día, Felipe no experimentaba dificultades con el asiento del retrete y el sudor, pero la orina seguía siendo un problema. De modo que el terapeuta pospuso la introducción de heces hasta el séptimo día, y decidió añadir otra hora de exposición a su miedo a la orina. Se pidió a Felipe que llevase a la sesión un recipiente lleno de su propia orina. Felipe humedeció una toalla de papel con la orina y la refregó por sus memos, sus cabellos y sus ropas. Practicó esto durante tres horas ese día.

Al séptimo día, comenzó su exposición a las heces. Ensució ligeramente un trozo de papel higiénico con su propia materia fecal, utilizando una cantidad tan mínima que no bastaba para esparcirla por su piel, pero que era suficiente para que el sintiese que él sintiese que el papel higiénico estaba muy contaminado. Esto lo condujo al nivel 80 en la escala de angustia. Felipe se refregó el papel higiénico por las manos, la cara y las ropas, y mas tarde contaminó con él todos los objetos de su casa. Durante las dos semanas siguientes, Felipe continuó ésta práctica acercándose a retretes públicos y lugares atestados de gente, tocando a extraños en la calle y llevando en el bolsillo papel higiénico usado.

Durante los mismos días que Felipe estuvo practicando esta exposición, su terapeuta le pidió que escribiese un relato acerca de lo que sucedería si él fuese a un baño público y permitiese que unas pocas gotas de orina tocasen su cuerpo o sus ropas. Felipe escribió un relato detallado describiendo el daño que temía como consecuencia de semejante exposición. En su historia, varias horas después de la exposición de esas gotas de orina, Felipe comenzó a sentirse mal; los gérmenes procedentes del retrete público lo habían alcanzado. Comienza a sufrir diarrea, vómitos, nauseas y temperatura elevada, y se tiende en la cama bañada en sudor porque siente que ha agarrado algunos gérmenes desconocidos a través de su contacto con el retrete. Entonces el terapeuta le pidió que imaginase esa escena detallada lo más vividamente posible y que la describiese en voz alto grabándola en una cinta de cuarenta y cinco minutos.

Dos veces al día en la primera semana Felipe escuchó esa grabación. Durante las dos primeras sesiones su mente vagaba; tenía gran dificultad para concentrarse en las imágenes, las cuales querría evitar. El terapeuta, apoyó sus intentos y continuó explicando a Felipe la importancia de estar en contacto con sus sentimientos inquietantes durante el tiempo que escuchase la grabación. Hacía la tercera sesión Felipe pudo prestar atención a la totalidad de la grabación. Normalmente se requerían unos diez minutos de escucha para que llegase a sentirse emocionalmente afectado por las escenas. Al principio, las imágenes le produjeron una ansiedad extrema. El rostro de Felipe se crispaba, su cuerpo se ponía tenso Y' experimentaba una intensa ansiedad. No obstante, durante cada sesión subsiguiente, Felipe llegó a estar un poco menos ansioso. Una vez que ya no sentía angustia mientras escuchaba la grabación, se pidió a Felipe que escribiese otro relato para ser registrado.

En la segunda historia Felipe tocaba sus propias heces y una vez más desarrollaba síntomas de diarrea, sólo que esta vez la enfermedad era mucho mas seria y é1 se sentía mucho peor. Felipe fue ingresado en el hospital porque había llegado a sufrir deshidratación. Los médicos no estaban seguros acerca de si viviría.

Felipe escuchó la grabación de esta experiencia imaginaria dos veces por día durante la segunda semana. Hacia el final de la semana sintió que podía enfrentarse a esas imágenes y pensamientos sin sentirse inmensamente angustiado. Por supuesto, durante ese mismo tiempo continuó haciendo frente a su miedo a contaminarse a través de la exposición.

Desde el comienzo del programa de tratamiento, Felipe también estuvo siguiendo las instrucciones de impedimento del ritual. En la primera semana se le permitió tomar dos duchas de diez minutos, con muy poco jabón y sin ninguna ritualización repetitiva; el lavado de manos no le fue permitido en absoluto. En la segunda semana se indicó a Felipe que tomase una ducha diaria de diez minutos sin practicar' ningún ritual. Se le pidió que se lavase las manos sólo dos veces al día, durante treinta segundos cada vez, pero nunca después de haber utilizado el retrete. Inmediatamente después de lavarse las manos, Felipe se contaminaba a sí mismo con el elemento contaminante al que se enfrentaba en ese día en particular.

Durante la tercera semana Felipe fue autorizado a lavarse las manos cinco veces al día (pero nunca después de utilizar el retrete) y a tomar una ducha diaria de diez minutos. Se le indicó que mantuviese este régimen durante tres meses siguiendo el tratamiento. También se pidió a Felipe que durante esos tres meses aprovechase toda oportunidad de utilizar los retretes públicos. De esta manera desarrollo un hábito consecuente de hacer frente a la contaminación en lugar de evitarla.

Felipe ha estado prácticamente libre de síntomas durante cuatro años. De tanto en tanto, después de haber utilizado un retrete público muy sucio, siente la necesidad apremiante de lavarse más de una vez. Empero, se resiste a la urgencia de volver a lavarse, y al cabo de dos horas su angustia se disipa.



El tratamiento de los «ritualizadores mentales»

El tratamiento que implica el impedimento del ritual funciona mejor con rituales tales como verificar, lavar u ordenar que con los rituales mentales. Esto se debe a que un ritual de comportamiento puede ser más fácilmente controlado que un ritual mental.
Por ejemplo, sentir la urgencia de lavarse, aunque se puede permanecer lejos de la canilla y no lavarse hasta que la urgencia desaparezca. También se puede pedir ayuda para distraerse si la urgencia llega a ser muy intensa. De hecho, los terapeutas alientan a los pacientes a elegir a una persona que le brinde su respaldo y permanezca junto a ellos durante el tratamiento, y los distraiga cuando la urgencia llegue a ser extrema. No obstante, con los rituales mentales, tales como rezar, repetición de palabras o números, el obsesivo compulsivo tiene mucho menos autocontrol. Incluso con las mejores intenciones, el obsesivo compulsivo suele decir que los rituales emergen en su mente automáticamente.

Unas instrucciones específicas pueden evitar tales compulsiones. Éstas incluyen detener de inmediato el pensamiento repetitivo tan pronto como se toma conciencia de ello. Entonces la persona rememora deliberadamente un pensamiento obsesivo. En respuesta a su pensamiento negativo, volverá a sentirse compelido a comenzar a repetir un pensamiento «bueno». Empero, esta vez se abstiene intencionalmente de entregarse a tal compulsión. De este modo, aún cuando comience a obsesionarse en forma accidental,
tiene la oportunidad de practicar el impedimento del ritual.
Un ejemplo es Roberto, quien rezaba repetidamente pidiendo perdón por si había ofendido a otras personas de manera inadvertida. Cuando se descubría rezando espontáneamente de una manera ritual, el terapeuta le pedía que pensase de inmediato en una situación en la que él ofendía a alguien. En lugar de rezar, se le instruyó a pensar: «Bueno, así son las cosas. He ofendido a alguien, y tendré que asumir las consecuencias». Entonces Roberto debía imaginar el grado de ofensa y enojo sentido por la otra persona. Esto le daba una oportunidad para afrontar su angustia en vez de reducirla mediante la plegaria.

Otra técnica de ayuda para impedir los rituales mentales, además de la que describiremos en el capítulo siguiente, es tomar nota de los pensamientos obsesivos o verbalizarlos una y otra vez durante un período prolongado de tiempo. El acto de escribir o recitar es incompatible con entregarse a rituales mentales y de este modo reduce la probabilidad de que se produzcan espontáneamente. El añadido de la técnica de la escritura y la vocalización al tratamiento de Roberto le ayudó a superar sus rituales mentales.


El tratamiento de los “Verificadores” y los “Repetidores”.

Diseñar programas de tratamiento en estos casos, requiere de más creatividad e imaginación que hacerlo por ejemplo para “Los lavadores”, pues es más difícil identificar las situaciones exactas que provocan ansiedad a este subtipo.

En los verificadores, no existen situaciones externas que precipitan la urgencia de ritualizar y, por la naturaleza en sí de sus preocupaciones, es difícil “generar” situaciones en las cuales un verificador o un repetidor pueda permanecer angustiado durante un período prolongado de tiempo.

Los verificadores tratan de evitar las consecuencias catastróficas que pueden resultar de su negligencia, siendo el centro de sus preocupaciones la imagen de los desastres que podrían provocar.

El tratamiento en estos casos se centrará más en evitar el comportamiento de verificación (impedimento del ritual), que en la exposición a la situación temida.

Para ejemplificar el tratamiento tomamos el caso de Patricio.

Patricio temía matar cualquier cosa viviente, le aterrorizaba el pensamiento que podría dejar caer a su hijita de sus brazos y causarle la muerte; también le aterrorizaba la posibilidad de matar a un peatón al atropellarlo en forma inadvertida al conducir su automóvil.

El terapeuta pidió a Patricio que estableciera una jerarquía de las catástrofes que temía, ante lo cual Patricio respondió con la siguiente escala:

§ 1- Provocar la muerte de su hija.
§ 2- Temor a causar la muerte de un peatón.
§ 3- Matar a un insecto.

El tratamiento:

El tratamiento comenzó mediante la confrontación de su preocupación menos inquietante: su miedo a matar insectos.
En la primera sesión se le pidió que imaginase la siguiente escena: El está caminando por un prado, decide no vigilar sus pisadas (como acostumbra a hacer habitualmente). De repente, mira hacia atrás y se da cuenta de que acaba de pisar un hormiguero. Comienza a sentirse terriblemente culpable porque piensa que pudo haber evitado esa destrucción.
También se le pidió que imaginase que dejaba correr el agua e imaginara que una polilla viva estaba revoloteando y finalmente se iba por las tuberías.

Cada una de las escenas duraron de 15 a 20 minutos y fueron repetidas 3 veces por sesión. (Se le pidió además, que se detuviese en todo detalle angustiante en cada imagen, en lo mal que se sintió cuando veía alguna hormiga retorcerse hasta morir).

Luego de tres sesiones imaginarias, Patricio llegó a estar más tranquilo con la idea de provocar accidentalmente la muerte de insectos y su terapeuta pasó a su miedo a atropellar peatones.
Se le pidió que imaginase que iba conduciendo su automóvil por una autopista llena de autos, a cuyos laterales se alineaban casas, y gente que cruzaba la calzada. De repente siente que el auto choca contra un bulto, se pregunta si se tratará de un bulto o de una persona. Decide no detenerse para verificar, sino alejarse del lugar. Al continuar su camino, lo para la policía por haber atropellado y causado la muerte a un peatón dándose a la fuga.

Se le pidió a Patricio que escuchase diariamente una grabación de 40 minutos de esta fantasía, hasta que su nivel de angustia disminuyera.
Finalmente, el terapeuta introdujo las imágenes más temidas, que representaban a Patricio, dejando caer a su hijita de 2 años sobre un suelo de hormigón provocándole la muerte, su esposa y su madre en el funeral lo acusan de la muerte de la niña y su padre le reprocha:…”Siempre supe que eras un irresponsable”…

Simultáneamente a la práctica imaginaria, se le pidió a Patricio que se enfrentara a situaciones reales que activasen su necesidad de verificar, por ejemplo irse a dormir sin verificar si puertas y ventanas estaban bien cerradas, o abandonar la cocina luego de encender el horno.
Durante las sesiones especiales llevadas a cabo en casa de Patricio, él encendió el horno, abrió la canilla y la dejó goteando y luego salió de su casa durante media hora para dar un paseo en compañía del terapeuta.
También se introdujo la exposición para tratar sus miedos a atropellar a alguien y a matar a su hija.
Patricio llevó a su hijita de un lado a otro por suelos de hormigón, durante largos períodos de tiempo (fundamentalmente cuando la niña estaba dormida).

Luego de su tratamiento breve (aproximadamente 3 semanas), Patricio comenzó a funcionar normalmente (sin obsesiones).
Tres años más tarde, en una revisión, Patricio informó a su terapeuta que el tiempo diario dedicado a “verificar”, duraba entre cinco y diez minutos. Era el tiempo que tardaba en asegurarse de que las puertas y ventanas de su casa estuvieran bien cerradas y verificar que el cerrojo de la puerta del jardín estuviese bien cerrado antes de irse a dormir por la noche. Patricio sentía que esta verificación no era exagerada, y se mostraba satisfecho con los resultados de su tratamiento.



Rasgos comunes de los “Lavadores” y los “Limpiadores”:

Situaciones que provocan angustia o impulsan a ritualizar y tienden a ser evitadas.

Todo lo que pueda contener “Gérmenes”, por ejemplo, baños públicos, desperdicios.
Todo lo que pueda sentirse “contaminado”, por ejemplo, un familiar, la ciudad de nacimiento.
Todo lo que parezca “sucio”, por ejemplo heces, orina, flujo menstrual, sudor, el suelo.
Todo lo que pueda suponer un riesgo para la salud, por ejemplo, productos químicos, etc.

Pensamientos, imágenes, impulsos que provocan angustia.

“Estoy contaminado”.
“Estaré contaminado”.
“Si toco eso, seguro me ensucio”.
“No estoy seguro de haberme lavado lo suficiente”.

Consecuencias temidas por no evitar ritualizar.

“Yo o algún otro llegará a contaminarse y entonces dejaremos de estar a salvo”.
“Yo o algún otro se pondrá enfermo o morirá”.
“Siempre estaré ansioso”.
“Perderé la razón y enloqueceré”.

Compulsiones comunes.

Lavado de manos.
Ducharse o bañarse.
Cambiarse las ropas y lavarlas.
Limpiar las superficies de apoyo de los objetos.


Rasgos comunes de los “Verificadores”:

Situaciones que provocan angustia o que impulsan a ritualizar y tienden a ser evitadas.

Cometer un error, por ejemplo, en un cheque, escribir mal la cantidad o una palabra.
Cualquier situación que podría causar daño a uno mismo o a los demás, tal como:
Abandonar la casa sin asegurarse de que las puertas y las ventanas estén bien cerradas.
Consumir alimentos sin verificar la presencia de elementos nocivos.
Conducir un coche por calles en las que transitan peatones sin verificar la posibilidad de haber atropellado a alguien.
Salir de casa sin desenchufar los artefactos eléctricos.
Olvidar cerrar con llave el botiquín de medicamentos.

Pensamientos, imágenes, impulsos que provocan angustia.

“¿Inspeccioné todas las ventanas?”
“¿Dí demasiadas píldoras a mi hijo enfermo?”
“¿Le puse el freno al auto?”
“¿Atropellé a alguien con mi auto?”
“¿Podría haber un trozo de vidrio en la comida?”

Consecuencias temidas por no evitar situaciones u objetos, o no ritualizar.

“Algo terrible sucederá”.
“Alguien entrará en mi casa, me robará y hará daño a mi familia.
“Mi casa se incendiará”.
“Mis seres queridos sufrirán daños o morirán”.
“Seré criticado, ridiculizado o humillado”.

Compulsiones comunes.

Inspección repetida de puertas, ventanas, frenos del coche, grifos, artefactos eléctricos.
Verificación repetida de cartas o impresos antes de enviarlos.
Verificación de los trayectos recorridos.
Reconstrucción mental de las actividades realizadas.


Rasgos comunes de los “Repetidores”:

Situaciones que provocan angustia o impulsan a ritualizar y tienden a ser evitadas.
(Generalmente no existe ninguna situación externa que provoque la angustia).

Repetir una acción el número “erróneo” de veces.
Abandonar el cuarto y entrar a otra habitación.
Hacer las cosas del modo “incorrecto”.

Pensamientos, imágenes, impulsos que provocan angustia.
Cualquier pensamiento o imagen que produce ansiedad, vergüenza, culpa o malestar, tales como:

“Mi esposo tendrá un accidente”.
“Mi vecino es una persona detestable”.
“Puedo revelar cosas indignas”.
“Mis padres morirán”.
“Mi hija fracasará en la escuela”.
“El o ella (amigo/amiga), es una persona indigna.
“Soy un pecador”.

Consecuencias temidas por no “evitar” ritualizar.

“Sucederá algún desastre no especificado”.
“Yo o aquellos a quienes amo sufriremos un daño”.
“Seré castigado”.
“La mala suerte caerá sobre mí o sobre otro”.
“Todos me odiarán o despreciarán”.

Compulsiones comunes.

Repetir una acción hasta el punto que se considera “correcto”.
Repetir una acción hasta que desaparece el pensamiento “impropio”.


Rasgos comunes de los “Ordenadores”:

Situaciones que provocan angustia o impulsan a ritualizar.

Los objetos que no están colocados en un orden o secuencia precisos, por ejemplo, las sábanas, ropas, píldoras, lápices u hojas de papel.
Que otra persona toque o reordene tales objetos.
Que las cosas estén dispuestas asimétricamente.
Que las cosas sean imperfectas.

Pensamientos, imágenes, impulsos que provocan angustia.

“Las cosas están fuera de lugar”.
“Las cosas se tocan entre si de una manera inadecuada”.
“La colcha de la cama está arrugada”.

Consecuencias temidas por no evitar ritualizar.

“Estaré sumamente angustiado, a menos que ordene las cosas del modo apropiado”.
Más raramente: “Tendremos mala suerte si las cosas no están en el orden apropiado”.

Compulsiones comunes.

La disposición de los objetos de nuestro entorno “En forma debida”.
Ordenar los objetos en forma simétrica o de acuerdo con ciertas reglas.


Rasgos comunes de los acumuladores:

Situaciones que provocan angustia o impulsan a ritualizar.

Tirar cosas.
Que otra persona re-ordene sus “colecciones”.
Dejar detrás algo que puede necesitarse más tarde.

Pensamientos, imágenes, impulsos que provocan angustia.

“¿Qué pasa si necesito esto algún día y no lo encuentro?”.
“¿Qué pasa si llego a necesitar este objeto algún día y no lo tengo porque lo he tirado?”.

Consecuencias temidas por evitar ritualizar.

“No podré encontrar algo que necesito”.
“No podré tener algo que necesito”.

Compulsiones comunes.

Coleccionar objetos inservibles.
Ordenar las “colecciones” de modos determinados.


Rasgos comunes de los “Ritualizadores mentales”, los “Atormentados” y los “Obsesivos puros”:

Situaciones que provocan angustia o impulsan a ritualizar y tienden a ser evitadas.

Cualquier situación en la que alguien pudo ser dañado.
Cualquier situación en la cual el O.C. pudo cometer un error grave.
Cualquier lugar que provoque pensamientos angustiantes.

Pensamientos, imágenes, impulsos que provocan angustia.

Severa autocrítica o crítica de los demás.
El pensamiento de haber cometido un error o de haber hecho algo incorrecto.
Culpa o remordimiento por hechos del pasado.
Pensamientos acerca de alguna experiencia futura desagradable.
Pensamientos o imágenes acerca de herir o matar a alguien.
Pensamientos acerca de cometer un acto sexual perverso o inmoral.
Soltar abruptamente un insulto o una obscenidad.
Hacer algo vergonzante.
Dejarse llevar por un impulso criminal.

Consecuencias temidas por evitar ritualizar.

“Fracasaré”.
“Seré castigado”.
“Algo terrible sucederá”.
“La mala suerte caerá sobre mi”.
“Accidentalmente heriré o mataré a alguien”.
“Seré pecador”.
“Perderé el control y enloqueceré”.
“Seré humillado”.
“Mi angustia no desaparecerá nunca, y siempre estaré terriblemente perturbado”.

Compulsiones mentales comunes.

Rezar para sus adentros.
Contar para sus adentros.
Hacer listas mentales.
Repasar actividades mentalmente.
Repetir frases mentales, por ejemplo:…”Dios es bueno”…

Ataque de Pánico


Repaso de conceptos básicos para el tratamiento:

Terapeuta: Herramienta básica: uno mismo.

Calidez
Cualidades básicas

Simpatía


Alianza terapéutica: Generar y profundizar el vínculo terapeuta-paciente es necesario para poder trabajar en terapia.
Se visualizarán estilos o modos que tiene el paciente para manejarse y comunicarse, su marco de referencia, creencias etc. El consultorio es una visión de cómo se comporta en relación y en el afuera. Tener en cuenta la resonancia que esto nos produce. Darle alguna devolución explícita en el momento Tiene que haber buena alianza terapéutica para iniciar la terapia.

Conducta: es todo, creencias, emociones, etc.
Conductas y características del paciente; ser respetuoso con las creencias, con las costumbres del paciente.
Ser cálido, compresivo, mostrar interés, sentido del humor, ser creativos y explícitos.
Cogniciones conductuales. No se puede ser permisivo ni tolerante. La tolerancia es hasta un determinado punto, entonces trabajar sobre eso. ¿Por qué no podés cambiar? Etc.

Hay terapeutas cognitivos, cognitivo conductuales y conductuales.

Modelo cognitivo conductual.

Hay herramientas que son comunes pero se trabajan desde diferentes focos.
Es una terapia activa, todo es de común acuerdo con el paciente. El cambio se tiene que notar; el paciente hace, en querer el cambio, en traer información, etc.
Los cambios se ven en el quehacer cotidiano.
Se trabaja con cosas del presente (que es confluencia del pasado). Somos lo que somos en función de algo.
Demostrarle cómo actúa, (puede ser con rol playing, invitando a la familia, etc.
Cuando se pone al paciente a hacer algo desde afuera, es porque se ha trabajado adentro, incluso de lo que no sale, trabajando la tolerancia a la frustración.
El paciente controla los cambios, decide y define cómo, con quién, cuándo.

Tener el foco en el presente no significa que no se hable del pasado, pero teniendo en cuenta que éste no se puede cambiar.

Trabajar entre los vínculos; trabajar componentes hereditarios, biológicos, aspectos del aprendizaje a través de la interacción con padres y figuras significativas. Contexto actual.

Aprendizaje: Si bien los problemas nacen, se crean, aparecen, también se mantienen por algo. En algún momento se aprendió, por cuestiones biológicas, de vínculo etc. pero existe la posibilidad de cambiarlo.
Se basa en la teoría del aprendizaje, la psicoeducación.

Terapia Cognitiva: trata de alterar la cognición. Hacer una Reestructuración.
Se busca alterar las construcciones (disfuncionales para el paciente), su construcción de la experiencia. Se trabaja el sistema cognitivo. Visión de las cosas.
Se busca alterar alternativas válidas de ver el mundo.

Conductual: causa, formación de una conducta, reemplazar las conductas desadaptativas.

Tratamiento efectivo: Cuando en la clínica las metas propuestas han sido completadas. Las metas se establecen de entrada y con el paciente.

Cuando hay aprendizaje, el paciente puede transferir lo a otras áreas de su vida. Los cambios deben ser duraderos.
Aceptación de pautas de la terapia, recurrir al cuaderno cuando haya finalizado la terapia.

Tener en cuenta: evaluación, tratamiento y mantenimiento.

¿Cómo trae el problema?

Conductas abiertas: son públicas y observables, se pueden ver u oír. Son explícitas.
Conductas encubiertas: son privadas, no observables.

Plano de trabajo: siempre en las áreas de conductas cubiertas e encubiertas.

Síntoma – Problema – Disfunción.

Conducta disfuncional, síntoma, problema.

A - Antecedentes: factores biológicos, relaciones, contexto social, historia, desarrollo.
B - Conducta: disfuncional. Síntoma. Problema.
C – Consecuencias: Medir en acto emoción disfuncional, funcional, problemática.

A B C
Antecedentes Condiciones para mantenimiento, Resultan en consecuencias




Refuerzan el círculo (Ej.: “me pasa siempre lo mismo”; “no sirvo para”



Comienzan a aparecer las conductas encubiertas.

Esto se llama “condiciones de mantenimiento”, están por los antecedentes y por las consecuencias.

Lo que viene de manifiesto es algo actual, que está viviendo. Uno se da cuenta si algo es disfuncional o no por las consecuencias; cómo afecta las conductas se ve en las consecuencias.
Los antecedentes crean las condiciones para.
Las consecuencias hacen que los antecedentes (justifiquen) las conductas de hoy.

Síntoma: puede ser primario o secundario.
Primario: es lo que el paciente trae como problema; dará cuenta de qué, cuándo, cómo, por qué.
Secundario: Beneficio: no cambio.

Los refuerzos pueden estar en los antecedentes y en las consecuencias (tanto positivos como negativos)

Cognitiva: Dos aportes: 1.- Beck – Ellis: Enfoque estándar. (Como comenzó). 2.- Jeffrey Young: enfoque constructivista.

Terapia cognitiva en función de lo que pienso, siento, hago.
Sistema de creencias.
Tres niveles, de lo más superficial a lo más profundo.

1.- Pensamientos automáticos. Como diálogo interno o como automático.
2.- Nivel intermedio: supuestos subyacentes, reglas de vida, mandatos, creencias, inferencias. (Si x entonces y)
3.- Esquemas: (trampas vitales, Jeffrey Young). Tienen tres orígenes:
a.- Primeras vivencias con personas significativas
b.- Personalidad de base (si es de ansiedad es por más tendencia al cuidado, peligro, etc.)
c.- Propias experiencias, que confirman o desconforman lo que se va viviendo.

Enfoque Constructivista: se trabaja con esquemas interpersonales, se trata al paciente en función de otro, incluido el terapeuta. La persona del terapeuta es la principal herramienta. De trabajo, más allá de las técnicas que utilice.
Lo que el paciente me genera son los vínculos de cómo funciona afuera. Está reeditando como son sus vínculos.
El paciente tiene varias influencias:
· La mirada sobre él.
· La mirada del grupo de supervisión.
· La mirada del terapeuta en relación con ese paciente.

Sullivan: el terapeuta es “observador participante”

Alianza terapéutica: no es algo fijo, es fluctuante, cambia a medida que trascurre el tratamiento. Si hay una ruptura, se trabaja sobre eso y se puede resolver, se generan cambios en el terapeuta y el paciente.

Ciclo interpersonal: La visión de uno y de los otros. Ciclo interpersonal en sentido de retroalimentación.
Un factor que influye en el cambio es la auto observación que tenga el paciente.
Bordin: Alianza terapéutica:
· Llegar a un acuerdo con las tareas.
· Llegar a un acuerdo con las metas terapéuticas.
· La importancia de un buen vínculo de trabajo.
El terapeuta ordena su trabajo en tres niveles. (Teniendo en cuenta el sistema de creencias)

Nivel del problema. Síntomas. Ser claros en la búsqueda de identificar cuál es el problema. A veces viene con una queja, (la queja no tiene solución, es un callejón sin salida), hay que transformarla en problema para que tenga solución.
Problema: se manifiesta a nivel cognitivo, conductual, emocional (fisiológico) (Tríada sintomática)






Cognitivo





Conductual Emocional (fisiológico)


Nivel de patrones: creencias, formas recurrentes de pensar, sentir y actuar. Distorsiones cognitivas. Señalar al paciente la forma de ver las cosas (psicoeducación).
Recurso narrativo de resignificación. Modelo más adaptativo de la realidad. Estándar cuanto más percepciones se tengan de lo mismo, cambiará la visión.

Nivel de procesos: son procesos históricos, tienen que ver con conflictos nucleares que están al servicio de perpetuar patrones de creencias que se manifiestan en la conducta, emociones.

En niveles 2 y 3, se trabaja ciclos interpersonales. Trabajar con esquemas es trabajar con los vínculos.
El enfoque constructivista se basa en la teoría del apego de Bowlby.

Abordaje clínico.

Conductismo: busca cambio de conducta.
Cognitivo conductual o cognitiva estándar: El fin es la reestructuración cognitiva. Utiliza técnicas conductuales, pero el fin no es el cambio de conducta, sino que el cambio de conducta lleve al fin del cambio cognitivo.

Salto cualitativo: El constructivismo a nivel teórico se termina de separar a lo cognitivo de lo conductual.
Constructivismo: Busca el cambio emocional, es emocional, es vincular, es trabajar los esquemas desadaptativos.


TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Enfoque Estándar

Triada Cognitiva del Ansioso
Yo - Vulnerable




Mundo Futuro
Amenazante Catastrófico





Triada Sintomática
Cognitivo




Fisiológico Conductual


Trastornos de Ansiedad DSM IV

q Crisis de angustia (panick attack)
q Agorafobia
q Fobia especifica
q Fobia social
q Trastorno Obsesivo compulsivo
q Trastorno por estrés pos traumático
q Trastorno por estrés agudo
q Trastorno de ansiedad generalizada

Generalidades de los Trastornos de Ansiedad

Circulo vicioso en el que entra el ansioso.

Interno (pensamiento - imagen)
Estimulo
Externo (escuchar - ver)


Ansiedad (le pone carga de peligro)



Percepción de una amenaza


Interpretación Miedo
Catastrófica
Hiperventilo
Alteración en la
Sensación Respiración Respiro cortito
Corporal

PH


Tememos un estímulo neutro, que puede ser interno o externo. A este estímulo la ansiedad lo va a convertir en la percepción de una amenaza, le pone la carga de peligro (según el tipo de fobia), si estoy frente a una amenaza voy a sentir miedo, y frente al miedo la primera señal es la alteración del ritmo respiratorio, que puede ser o hiperventilo o respiro cortito y superficial.
Hiperventilo, me quiero tomar todo el aire de golpe y voy a respirar como si hubiese corrido dos cuadras en estado de reposo, y necesito oxígeno porque me ahogo, con lo cual voy a estar mandando más oxígeno al cerebro que el que necesito con lo cual me voy a marear.
Cortito, voy a respirar de manera superficial y torácica, no me oxigeno bien.
Tanto por exceso o defecto, lo que voy a estar cambiando es el PH de la sangre, cuando ese equilibrio se altera porque respiro mal, la sangre se hace mas alcalina, eso me lleva a sensaciones corporales desagradables (taquicardia, sudación, frío, calor, mareo, hormigueo, naúseas), encima le va a adicionar una visión catastrófica.
Si todo esto me está pasando lo que voy a hacer es estar confirmando que estoy mal, cuando las personas vulnerables dicen que tienen ataque de pánico, ya no razonan. Este es el circuito que retroalimenta la ansiedad, esto hay que explicárselo tal cual es al paciente, a manera de psicoeducación y también porque de alguna forma hay que explicarle porque se van a utilizar determinadas técnicas, porque voy a trabajar la reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, se trabaja con técnicas de exposición y porque en algunos momentos se tiene que utilizar la medicación, que es por alteración de lo biológico.

Estimulo visual
Pensamientos Pensamientos
Negativos Positivos

El estimulo llega por la vista (una bicha)
Amígdala es el centro del miedo, que es como nuestra luz roja, decodifica la amenaza.
El tálamo, traduce a lenguaje que puede ser leído por el cerebro, las informaciones que me brindan los cinco sentidos, estimulo visual, va a la corteza visual.

Si esto se decodifica como que realmente se encuentra frente a una amenaza, se prende la luz, la amígdala comienza a mandar una serie de señales al cuerpo, entre ellos comienza a segregar adrenalina y prepara al cuerpo para tres posibles respuestas: 1)lucha 2)huida 3)paralización. Son respuestas adaptativas frente a situación de amenaza.
Del tálamo a la amígdala hay un atajo, porque en situaciones límites si yo tengo que esperar que el cerebro decodifique no puede perder tiempo, la reacción natural siempre es de susto, si yo camino tranquila y de repente me sale y perro y ladra, lo primero que hago es saltar, y luego miro y digo, esta detrás de una reja no hay problema y sigo, pero lo primero siempre reacciono y luego decodifico.
Este es el sistema de alarma biológico que heredamos con la especie y esto es absolutamente normal, en personas con predisposición a trastorno de ansiedad este sistema esta hipersensible, y se activa ante situaciones que para otros no se activaría y seria de manera exagerada, con lo cual deja de ser funcional.
Las benzodeacepinas (ansiolíticos), están al servicio de controlar todo esto.
Los ansioliticos funcionan muy bien con los ataques de pánico.

También es importante decirle al paciente que la medicación esta al servicio de favorecer el aprendizaje que se va ha llevar a cabo en terapia. Esto funciona distinto para pacientes TOC. Que es un trastorno más orgánico.

Las fobias específicas, son las que menos requieren de ansiolíticos, con psicoterapia funcionan muy bien.
Solución para esto, estilo cognitivo, las personas la ventaja que tenemos es que podemos pensar (corteza pre – frontal que funciona como nuestro disco rígido), y si divido el cerebro de un lado tengo los pensamientos automáticos negativos, de la corteza pre frontal voy a tener pensamientos alternativos.

Muchas veces nos comportamos como tres personajes, 1) el bebe uno se siente indefenso, vulnerable, sin capacidad de hacer nada, que otro me rescate y por eso hay que recurrir a nuestra parte pensante, nuestra parte racional 2) es el hombre primitivo, no razona. La alimentamos cada vez más, es pura descarga no razona, 3) otra es el bambi, sintió ruido y se fue.
El fóbico, la tendencia natural es la huida, es salir frente a la situación pero con la huida cuando no enfrenta lo que consigue es un alivio instantáneo, pero cuando más evito pero es mi capacidad para enfrentar, más se alimenta mi miedo.
Entonces hay que buscar que tipo de información tengo que tener, las fuentes son

- Información racional sobre el estimulo en cuestión
- Experiencia, propias anteriores, que me doy cuenta que nunca obtuve la consecuencia que creí que iba a tener.
- Enseñarle a llamar las cosas por su nombre,

¿Que es el MIEDO?

Es un sistema de alarma biológico, que traemos heredado por la especie y que nos alerta de una amenaza o peligro. Muchas veces el miedo nos protege, por eso es importante tener un equilibrio con respecto al miedo y esto hay que aclarar que el miedo es normal, tanto para los animales como por los humanos. Lo que hay que trabajar es la intensidad.
Se le puede hacer ver al paciente todo el componente biológico que uno trae, que se puede encontrar muy sensible y el componente cognitivo que esta limitando el acceso a determinada situación.
La característica del miedo es que siempre va acompañado de un objeto especifico, uno sabe a que le tiene miedo.

Miedo
Normal: es cuando todo mi cuerpo o sistema de alarma se activa, frente a situaciones para esas tres posibles respuesta, que justifiquen mi reacción.
Irracional: cuando el sistema de alarma se activa frente a situaciones u objetos que no justifican tanta reacción. (uno reconoce que es exagerado, pero es más fuerte)

¿Qué es la ANSIEDAD?

No es una respuesta, no es tan automática como el miedo, es un estado más difuso, más vago. Uno puede experimentar ansiedad y no saber a veces, que es lo que le está generando “tanta” ansiedad. Es como un combo que tiene un

componente de miedo ( parte fisiológica, corporal que molesta)
+
componente Cognitivo ( una particular manera de ver las cosas), esto es agregarle el condimento de la carga de amenaza)

La ansiedad también lo puedo dividir, no nos olvidemos que todos tenemos ansiedad y es una especie de motor que nos impulsa hacer cosas, es como la energía y cosquilleo que sentimos frente a un desafío.
Otra forma de sentir ansiedad es frente a un suceso, cuando desaparece aquello que lo desencadenó , mi ansiedad baja (ej. Durmiendo suena teléfono, atendí y era equivocado, termino la historia)
En una persona que la ansiedad no es normal, la ansiedad no para.

Ansiedad anormal: Es aquella ansiedad que no para una vez pasado el episodio desencadenante y esto hace que la persona se encuentre sometida a falsas alarmas.
La sensación del ansioso, es siempre la sensación de estar en el medio del ojo del huracán, generalmente se piensa que el ojo del huracán es lo peor, y no es así, es la calma total el ojo del huracán
El ansioso entonces, todo el tiempo dice... “ahora no pasa nada, está todo tranquilo, pero en cualquier momento viene lo peor..” y se la pasa la vida esperando lo peor. Por eso hay paciente hay que meterlo en el contexto y reconocer si la ansiedad es normal.

Si la suma de falsas alarmas me llevan a un grado de
- Stress, porque estar en alarma todo el día, es agotador, es una tensión muy grande, fisiológica, cognitiva, corporal.

¿Qué es la ANGUSTIA?

Que significa, angostamiento, estrechamiento. Lo que lo se siente en el cuerpo y no se sabe que lo genera, en tres posibles zonas, en la garganta, en el pecho y en la boca del estómago. Es lo que duele en el cuerpo y generalmente no sabe porque esta angustiada.
Algo siente en el cuerpo. En general siempre algo que lo desencadena, algo que es vivido como conflictivo o traumático, por eso hay que ver que es lo que lo esta generando, algo que no lo puedo elaborar.

¿Qué es el PÁNICO?
O panick attack son crisis de angustia, con o sin agorafobia.

Criterios del DSM IV, para diagnosticar

Hay un síntoma, que es raro que aparezca, pero uno de los de peor pronóstico y es la
Despersonalización, de ajenedad con el propio cuerpo, disociación, siente que ese cuerpo no es de ella, siente como disociado del cuerpo y dice: ese no soy yo...
Que aparezcan por lo menos cuatro de los síntomas ansiosos (taquicardia, mareo, naúsea, palpitación)
Que aparecen abruptamente
Sensación de muerte inminente
Duran aproximadamente 10 minutos
Necesidad imperiosa de salir corriendo.
Siempre hay que hacer diagnostico diferencial.

Un ataque de pánico, se puede tener durmiendo. Se despierta agitado, con la sensación de muerte.
El cuerpo siempre se encarga de sacarlo, de una manera o de otra, en algún momento descarga.

1)

Que factores favorecen el miedo

q Malas experiencias que condicionan en forma directa la conducta
q Condicionamiento indirecto generado por los vínculos familiares (Exceso sobreprotección )
q Impacto que genera los medios de comunicación
q Impacto que generan los comentarios de personas significativas
q Factores Biológicos
q Estrés
q Crisis vitales


Los miedos no pasan por una sola causa, siempre es una sumatoria, estos son los factores que hay que indagar.
Si uno tuvo una mala experiencia en un determinado contexto, cada vez que tenga que enfrentar situaciones similares va ha tener aprensión y miedo.
Los vínculos, generalmente siempre se ve que hay una mamá, un papá o una abuela ansioso, que estaban con un excesivo cuidado, que genera una imagen de peligro afuera y ser vulnerable que necesita siempre del cuidado del otro. La sobre protección y el abandono son las dos caras de una misma moneda.
Lo que vende muchas veces es la mala noticia, en los medios hay una necesidad de vender lo tragedia.
Personas significativas, yo creo en esa persona, lo tomo como mandato o axioma de vida.
Amígdala hipersensible
Estrés, todo lo miro con mucha más carga.
Crisis vitales, que hacen al contexto, no siempre tienen que se negativas, puede ser un cambio de trabajo, mudanza, nacimiento, uno lo ve como crisis porque rompe el equilibrio que uno estaba inmerso y diferencias individuales.


2)

Trastorno de Ansiedad


Estimulo Descencadenante


Activación de Esquemas Idiosincráticos Disfuncionales


q Vulnerabilidad
q Control / Descontrol
q Aceptación / Rechazo
q Autonomía / Dependencia

Interpretación Catastrófica


q Distorsiones Cognitivas este proceso lleva a
q Maximización – Riesgo
q Minimización – Recursos
Frente a esta interpretación catastrófica que se autoperpetua y se vuelve anticipatoria, se mantienen los síntomas.





Hay un autor para trabajar trast. de ansiedad, (David Barlow), que desarrollo una gran cantidad de técnicas, el apuntaba a trabajar los trastornos de ansiedad de un modelo integrativo, en decía que no solo había que tomar lo biológico, lo cognitivo, lo físico y lo conductual sino también lo interpersonal.
Este modelo es un poco más amplio que el del círculo vicioso, es para comprender desde una mirada cognitiva que esta pasando en un trastorno de ansiedad.
Hay un estímulo desencadenante que funciona como gatillo que me lleva a una determinada lectura del estímulo, esa evaluación tiene que ver con la activación de esquemas idiosincráticos disfuncionales, por la manera particular de ver las cosas.
Esos esquemas en los trastornos de ansiedad son generalmente es de vulnerabilidad, tiene que ver con determinada temáticas... aceptación/rechazo, autonomía/dependencia. Control/descontrol como pensamiento polarizado. Todo esto me lleva por la incidencia de la ansiedad a una interpretación catastrófica, le pone siempre la carga de peligro o amenaza, que lleva a una manera particular de ver las cosas que determinan las distorsiones cognitivas, el modo de pensar es...” esto es terrible y yo soy incapaz de hacerle frente, esto me supera, entonces lo que hay que hacer es equilibrar las percepciones, esto no es tan terrible, ni yo soy tan incapaz, y esto lo tiene que aprehender con las técnicas.







Area Fisiológica Area Subjetiva Area Conductual

Palpitaciones Ansiedad Evitación
Mareos Miedo Huida

Se establece un vínculo vicioso que mantiene el trast. porque produce una erosión del sentimiento de seguridad confianza y eficacia (mastery).


Los síntomas se van a expresar con la triada cognitiva.
Mastery, que es la auto eficacia percibida, cuyos resultados son el deterioro social, laboral y las somatizaciones. Más vulnerable me siento más confirmo, con lo cual voy a sentir que todo es catastrófico, manteniendo la sintomatología.
No hay que centrarlo solamente en lo cognitivo, sino también en los resultados emocionales, conductuales e interpersonales

3)

Trastorno de Ansiedad
David Barlow

Ø Son el resultado de una combinación de conductas y procesos cognitivos mal adaptativos con una respuesta de intensos síntomas corporales.

Ø Generan una restricción significativa en la vida cotidiana y producen una importante disminución de la autoestima.

Ø Hay una vulnerabilidad biológica que se trasmite a través de la alta sensibilidad y respuesta estimulo estresante.

Ø Hay una vulnerabilidad psicológica, donde lo que siente es una pérdida de control, tiene un foco a ser selectivo.(filtraje), tendencia a la catástrofe.




Elementos Necesarios para un
Tratamiento Exitoso

Ø Adquisición de nuevas tendencias a la acción frente al
estímulo temido.

Ø Desarrollo de una percepción de Mastery, dominio personal
Y control sobre el temor asociado a los estímulos temidos.

Ø Redirección de la atención

Ø Reducción de cogniciones exageradas aprehensivas
(Maximización / Minimización )

Ø Reducción de la elevada respuesta fisiológica

Ø Desarrollo de habilidades de afrontamiento

Ø Soporte social.

1- Hace referencia a la desensibilización sistemática, esto de darle al paciente distintas herramientas para favorecer una aproximación gradual sin ese costo de alto grado de ansiedad que tiene antes de incorporar esas herramientas.

2 - Mastery; la habilidad para funcionar de una manera espontánea, flexible y creativa manteniendo el equilibrio de las funciones físicas, cognitivas, emocionales y sociales. El terapeuta esto es uno de los objetivos a trabajar.

3 – En vez de que exista una atención selectiva hacia los peligros, debe haber una atención selectiva hacia los recursos. Se puede trabajar a través de los registros de auto observación, con técnicas distractivas que es sacar el foco.

4 – Se trabajan la distorsión cognitiva como maximización y minimización y entran todas las técnicas de reestructuración de técnicas cognitivas.

5 – Técnicas de relajación, respiración y medicación en caso necesario.

6 – Entrenamiento de conducta, modelado, roley play, aprender a identificar las primeras señales de la ansiedad, sacar las tarjetas de apoyo.

7 – Soporte social (familiares, amigos) siempre acompañan, citar y entrenarlos para que se encuentren al servicio del paciente, que estén al servicio de reforzamiento.


TRATAMIENTO

- Explicitar en que consiste el tratamiento cognitivo, importancia que tienen los pensamientos y como sentimos.


Esquema: son patrones cognitivos relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones presas de la situación. Patrón estable que puede ser cognitivo en el pensar y conductual en el expresar.
El esquema se puede dar en tres planos Pensar-Actuar-Sentir y esto tiene que ver con la regularidad, según el trastorno en cuestión a hablar de una cierta vulnerabilidad que tiene cierta temática.
En la depresión va a tener que ver con la culpa, reproche, pérdida, aceptación y rechazo.
En la ansiedad, aceptación, control.
Los esquemas son dicotómicos: control/descontrol.
Aceptación/rechazo
Ganancia/pérdida
Autonomía/dependencia
En general por los supuestos se infieren los esquemas.
Un pensamiento automático puede ser un esquema también-
Lo que da la pauta es el grado de fijación o rigidez o firmeza del paciente, esto tiene que ver con una cuestión de graduación desde lo mas superficial a lo más nuclear, lo que sale a la superficie tiene que ver con lo que hay abajo, cuando más abajo se encuentre más arraigado esta.
La rigidez tiene que ver con no poder ver otra cosa
Los supuestos van a venir en forma de ...” si esto entonces es esto otro...”
Se va a trabajar ventajas y desventajas que tiene de una determinada cosa.

SABER:
¿Qué es un pensamiento automático? Son frases breves, telegráficas, cortas que se encuentran a nivel superficial de la conciencia, que con un entrenamiento el paciente aprende a identificar.
¿Como es el formato de supuesto?, si x… entones es esto otro…. ¿y qué? Son reglas, inferencias
El esquema, son patrones cognitivos relativamente estables, que se forman en la infancia temprana, a través de modelos y vivencias propias.
Estos conceptos deben estar claros

ATAQUE DE PÁNICO

Ø Cuestionario de creencias sobre el pánico.
El paciente tiene que dar un puntaje desde “estoy en total desacuerdo a… concuerdo totalmente en relación al grado de creencia”.
Una vez que desarrolle el enfoque psicoeducativo sobre la terapia cognitiva y su trastorno y mientras se entrena en la tarea de identificar las cosas que se le pasan por la cabeza. Esto muchas veces ayuda al paciente a poner en palabras lo que no puede expresar, con lo cual le favorece la identificación de creencias que subyacen a su patología.
También se utiliza como hipótesis a refutar en técnicas conductuales, también luego se puede utilizar como la técnica del abogado del diablo.(se lee y es el paciente que tiene que refutar cada creencia y esta manera se trabaja la prevención de recaídas, y entonces el paciente tiene identificada algunas cosas, que le gustaría recordar cuando aparece algún pensamiento).

Ø Tarjeta de ayuda
Se confecciona una vez que el paciente aprende a buscar pensamientos automáticos.
Y mínimo tres veces por día la tiene que leer.

Ø Registro diario de ataque de pánico
También sirve como técnica distractiva, refocalizar la atención en tarea concreta, saca el foco de atención de su propio cuerpo. estar hipervigilante
Día de la semana/hora y descripción de la situación, los síntomas que tuvo.

Trasnp. 1
q Errores típicos o maneras típicas de los trastornos de ansiedad



DISTORSIONES COGNITIVAS
Estrategia Cognitiva

1. Maximización
2. Minimización
3. Pensamiento dicotómico
4. Personalización
5. Abstracción selectiva
6. Adivinación
7. Sobregeneralización

q Supuestos Subyacentes comunes

§ Vulnerabilidad
§ Inevitabilidad
§ Indefensión

1- Maximización de la peligrosidad de la amenaza, de la propia sintomatología
2- Minimización de la propia capacidad para hacerle frente. Evaluación y valorización de..habilidad para enfrentar la situación. También se minimiza los factores de rescate.
3- En cuanto al nivel de ansiedad, en donde cree que hay que tener cierto nivel de ansiedad y que por eso tengo un ataque de pánico, para eso se trabaja los registros la puntuación y graduación. Pero también existe un p. Dicotómico con respecto a su propia capacidad o se siente competente y yo lo puedo todo/o soy absolutamente incompetente y yo no puedo hacer nada.
4- Se identifica con el personaje de principal peligro, sin evaluar el grado de que así fuera.(si mi amigo se murió de un derrame cerebral eso también me puede pasar a mi, sin tener en cuenta los factores que favorecieron esa situación)
5- Focaliza aspectos amenazantes de las situaciones que tuvo dificultad para sortear en el pasado, y se olvida de las que enfrento sin dificultad.
6- O pensamiento catastrófico, asumiendo que conoce el futuro y que es peligroso para si.
7- Si me pasó una vez, me va ha seguir pasando. Especie de patrón negativo, me paso me va a seguir pasando.

Supuestos subyacentes hacen referencia a determinadas temáticas

§ Personal.
§ No puedo zafar
§ Esto me supera y yo no puedo hacer nada.

2 Trasnp.

ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO



1. Revisión de la historia de los ataques de pánico, si fueron una sola vez, si fueron más de dos, a partir de que edad, toda la historia de los ataques en ese paciente en particular, para eso se le pide que relate la experiencia. Le explicamos en que consiste un ataque de pánico, que figuran en el DSM IV

2. Educación con respecto al pánico y la ansiedad / diferencia entre que es el pánico, la ansiedad, miedo, miedo racional he irracional, cuando la ansiedad es normal y no. Se trabaja todo el tiempo con la distorsión porque es el mecanismo básico, siempre va a estar jugando entre la maximización y la minimización, psicoeducación con respecto a etapas evolutivas, dentro de la historia del paciente seguramente va haber patrones de personalidad que va a dar cuenta de lo que le esta pasando, lo evolutivo tiene que ver con trabajar el ... como lo aprendiste..., que experiencia te condicionaron o te hicieron creer tal cosa...y otra cosa que se hace es diferenciar el pánico de la ansiedad y esto apunta a trabajar el pensamiento dicotómico.

Técnica que se enseña a la familia, y apunta a lo vincular... tomar a la persona de las manos, mirarla a los ojos y con vos firme se manda el mensaje de “ respira conmigo, de esto no te vas a morir”... y entonces se comienza a respirar y se busca que el paciente empiece a acompasar la respiración. Lo que la persona quiere escuchar en ese momento es que de eso no se va a morir.

3. Se le da bastante importancia la primer ataque de pánico, por eso se trata de tener una buena descripción, donde se evalúa el contexto donde estaba la persona, que estaba pasando en ese momento, que cosas se le cruzaron por la cabeza, que era lo que más temía que ocurriera, que sentimientos recuerda, que sensaciones físicas experimento, que cosas lo motivaron hacer, cual fue el comportamiento ajeno de las personas que lo rodeaba en esa situación. Y muchas veces son factores de rescate y saber que es lo que le sirve y que no, esto tiene que ver con la capacidad de maniobra y no darle algo al paciente que ya tiene o sabe. Que situaciones lo tranquilizan.

4. Apuntar a las situaciones cognitivas, esto se hace cuando empieza a reconocer los pensamientos automáticos. Se trabaja en técnicas de flexibilización, Técnicas inductoras de Pánico (exposición interosectiva) es como una especie de desensibiización del afuera pero en el adentro y le demuestra la no peligrosidad de los síntomas. Todo el tiempo se trabaja esto de ..incomodidad, de peligro. Siempre descartar otros factores, hacer interconsulta. La práctica consiste en ir induciendo a propósito determinadas sintomatologías para que el paciente comience a ver la no peligrosidad, aprenda a generar tolerancia a la incomodidad de la sintomatología. Discutir la evidencia idiosincrática, “y esto que significa para vos”...con la técnica de la flecha hacia abajo.
El primer objetivo es el alivio sintomático, luego se sigue con la reestructuración cognitiva, el desarrollo de mastery.

5. La agorafobia es miedo al miedo. Como se trabaja la evitación, con técnicas como la de descensibilización en el afuera y la evitación encubierta, que son las formas para no afrontar... no, no voy porque tal cosa, no subo por el ascensor porque el médico me dijo que tengo que hacer ejercicio, personas que viajan empastilladas. El mecanismo del fóbico no solo es evitar, si también atrasar.

6. Es explicarle al paciente que la medicación tiene que estar al servicio del aprendizaje. Con estos pacientes se trabaja con ansiolíticos y antidepresivos. La medicación se aplica teniendo en cuenta el grado de limitación del paciente. De todos los trastornos el que menor grado de medicación requiere es el de trastorno de fobia específico. Acá se trabaja la creencia con respecto a la medicación, explicarle y dejar en claro el “no” a la automedicación. Explicarle sobre la supervisión médica y modo de tomar. No es una aspirina que la tomo cuando me duele, necesita una regularidad. Prevenir la disminución de síntomas, cuando el paciente comienza con la toma, la ansiedad disminuye pero hay que explicar que esto no significa que tiene todo solucionado. En algunos casos quieren dejar de lado la terapia porque encontraron una solución más mágica.

7. Control de la respiración. Cuando se siente miedo lo primero que se altera es la respiración, si me pongo la mano en el pecho y en la panza, si estoy ansioso respiro de manera toráxico y superficial. Lo que hay que aprender es a convertir esa respiración toráxica en respiración abdominal, donde el pecho se tiene que quedar lo más estable posible y lo que sube y baja es la panza. Entonces como aprendí a estar tenso puedo aprender a estar relajado, donde aprender a respirar es lo mismo que aprender cualquier otro hábito. Al principio es incómodo hasta que llega un momento que se incorpora en automático. En principio la persona lo ensaya acostado luego lo va a ir incorporando de todas las maneras.
Le vamos a enseñar que inspire una cantidad de aire que le resulte cómoda, cada persona tiene su propia capacidad pulmonar, que se concentre en el aire que entra y en el aire que sale, los hombros relajados tomar aire por nariz, sostener y guardar en la panza y exhalar en el doble de tiempo inspirado. Inspiro en tres tiempos y exhalo en seis tiempos. Esto se repite tres veces y que tratar de concentrar. También se puede buscar alguna palabra que sirve para este estado de relajación, como la palabra calma. Mientras larga el aire, puede ir pensando, calma, ...calma...,calma. La respiración es un ansiolítico que uno tiene a su servicio, y es clave para controlar la emoción
Esto tiene que ver con las personas que hiperventilan y las que respiran cortito. La práctica se hace en sesión.
Refocalización, referencia a técnicas distractivas. Hay que utilizar la imaginación para que la persona saque el foco, es importante desviar la atención.
Es importante que lleve cosas que le resulten familiares como por ejemplo el rosario, infaltable caramelos y agua. Todo lo que tiene que ver con los hidratos de carbono bajan el nivel de ansiedad.

8. Imaginería, la visualización sirve como técnica distractiva y favorece también la relajación. Pensando en lugares que generen paz, relajación, placer. Es importante trabajar el registro de los cinco sentidos, que describa quienes están, que colores prevalecen, temperatura, sonido, aroma, textura. Desde la PNL cada persona tiene una capacidad distinta, a veces es visualizar una palabra CALMA. La persona ansiosa tiene muchísima capacidad para fantasear. Hay imágenes espontáneas. Apelar a cuestiones simbólicas, un alo de luz que me protege. Simbolización de la bomba de agua, que pasa si uno tiene parada una bomba de agua por mucho tiempo, en general se equipara con el tiempo que esa persona dejo de realizar eso que le causaba placer, ¿cuánto hace que está en desuso? Se comienza a bombear, ¿cómo va ha salir el agua en principio? Primero no va a salir nada, después poca y sucia hasta que se pueda reestablecer su funcionamiento, por eso hay que seguir bombeando. Inducir mediante imagineria la modificación de las primeras escenas de pánico.

9. Prevención de recaídas. Por un lado está el plan de autoterapia que es entrenarlo desde las primeras sesiones a funcionar en el afuera. La estrategia no es que el paciente diga. “Ojalá que no me pase, sino que diga, y si me pasa, que puedo hacer...” Esto es para que formule un plan de ataque, a un estilo “me voy a preparar. …”Otra manera de prevención de recaídas es utilizar la técnica del abogado del diablo, nos ponemos en situación... que pasaría si te sentís así... fulano te dice tal cosa...esto de anticipar, responder es reforzar la idea de que no se es tan vulnerable y que se está mejor preparado que antes.

Se utilizarán Escalas como instrumentos de evaluación tales como Inventario de Movilidad “Agarofobia y Ataque de Pánico” Arturo Bados López (Ediciones Pirámide) Cuestionario de Ataques de Pánico, complementarios por co morbilidad, Inventario de la depresión de Beck, Escala de Desesperanza.
También disponibles en fotocopiadora UDEMM Carpeta “Clínica de Adultos”